2例煤工塵肺并發(fā)氣胸救治體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R135.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）10—0781—02

繼發(fā)性自發(fā)性氣胸多見于有基礎(chǔ)肺部疾病患者，多由病變引起細(xì)支氣管不完全阻塞，形成肺大皰破裂，如肺塵埃沉著病、肺結(jié)核、COPD、肺癌、肺膿腫等【1】。本文回顧分析我院呼吸內(nèi)科2013年8月份明確診斷“煤工塵肺并發(fā)氣胸”兩例患者，現(xiàn)將病情總結(jié)如下：

1 病例資料：

1.1 一般情況：兩例病人年齡分別為59歲、63歲，均為男性，從事采煤工作及掘進(jìn)工作，59歲患者工齡約40年，63歲患者35年；

1.2 煤工塵肺期別：59歲患者經(jīng)本單位明確診斷為煤工塵肺貳期，63歲患者為煤工塵肺叁期

1.3 發(fā)病誘因：發(fā)病前家屬訴均有劇烈咳嗽

1.4 發(fā)病部位：胸片顯示均為右側(cè)氣胸

1.5 臨床表現(xiàn)：兩例病人均出現(xiàn)咳嗽、胸痛、胸悶、氣緊癥狀，查體提示右側(cè)呼吸音明顯減弱或消失，其中63歲患者于拍片結(jié)束后回病房途中出現(xiàn)意識(shí)障礙，呈昏迷狀，面色及口唇發(fā)紺，冷汗，心律失常，血壓下降

2 相關(guān)檢查：

2.1 影像學(xué)檢查：兩例病人均行胸部DR片，顯示其肺壓縮程度：59歲患者右肺壓縮60%，63歲患者右肺壓縮90%并伴少量胸腔積液

2.2 血?dú)夥治觯?9歲病人提示：PH7.462 ，PCO2 28mmhg， PO2 92mmhg ， BEF2 mmol/L，BEB3 mmol/L， SBC 24.8 mmol/L ，HCO3- 26.9mmol/L，提示為單純性呼吸性堿中毒；63歲病人血?dú)夥治觯ù私Y(jié)果為意識(shí)障礙后抽?。篜H7.368 ，PCO2 70mmhg， PO2 65mmhg ， BEF-4 mmol/L，BEB-6mmol/L， SBC 14.8 mmol/L， HCO3- 10.3mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭，代謝性酸中毒。

3 治療方式：

3.1 一般治療：均絕對(duì)臥床休息，保持呼吸道通暢，預(yù)防咯痰窒息，心電監(jiān)護(hù)，氧飽和度監(jiān)測(cè)

3.2 吸氧：59歲給予3L/min吸氧治療；63歲病人因有高碳酸血癥引起的呼吸衰竭，給予2L/min低流量吸氧

3.3 排氣療法：由于病人兩例有呼吸困難癥狀，在上述治療上，均立即予胸腔閉式引流

3.4 藥物治療：其中59歲神志清醒患者給予鎮(zhèn)靜（地西泮片2.5mg po bid）、止痛（布洛芬緩釋膠囊300mg po bid）、鎮(zhèn)咳（復(fù)方甘草合劑10ml po tid）處理；63歲病人因有高碳酸血癥引起的呼吸衰竭，因此藥物治療上給予了尼可剎米4.5ml+洛貝林9mg+氨茶堿0.125mg靜脈滴注呼吸興奮中樞處理，同時(shí)積極維持水、電解質(zhì)平橫，糾正休克。

4 治療結(jié)果：

以上兩例病人經(jīng)相關(guān)綜合治療后病情最終得到由效緩解，53歲患者于閉式引流后第五日拔管，術(shù)后恢復(fù)好，復(fù)查胸片已完全吸收；而63歲昏迷患者，經(jīng)上述治療后患者意識(shí)逐漸清醒，經(jīng)閉式引流后1周后仍有較多氣體排出，夾管30分鐘后復(fù)查胸片右肺仍壓縮80%，考慮破口持續(xù)存在，后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行手術(shù)結(jié)扎治療。

5 救治體會(huì)：

5.1 煤工塵肺患者由于肺組織廣泛間質(zhì)纖維化，肺泡壁彈性減退，常伴有阻塞性肺氣腫和肺大皰形成，在劇咳或用力時(shí)，肺大皰破裂，可發(fā)生自發(fā)性氣胸，并可以反復(fù)發(fā)作，少數(shù)可發(fā)生雙側(cè)氣胸【2】。氣胸患者大多數(shù)起病驟急，其癥狀的輕重與有無肺基礎(chǔ)疾病及功能狀態(tài)、氣胸發(fā)生的速度、胸膜腔內(nèi)積氣量及壓力大小三個(gè)因素有管【3】。若嚴(yán)重肺功能減退，即使氣胸量小，壓縮不到10%， 亦可有明顯的呼吸困難【4】，。由于煤工塵肺患者晚期肺功能極度下降，肺組織和胸膜纖維化，一旦發(fā)生氣胸，破口不易愈合，若不及時(shí)處理可能導(dǎo)致患者死亡【5】。

5.2 診斷方面：塵肺合并氣胸，診斷主要依靠胸片檢查，若診斷有煤工塵肺病人，一旦在原有基礎(chǔ)疾病上出現(xiàn)急發(fā)的胸痛、胸悶、氣緊或呼吸困難，伴有刺激性咳嗽，少部分病人可能以昏迷為首發(fā)表現(xiàn)（特別是張力性氣胸，由于胸膜腔內(nèi)壓驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙。本人中63歲患者發(fā)病后迅速出現(xiàn)昏迷，考慮上述原因所致）。體征上可表現(xiàn)為：患者胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管偏向健側(cè)，聽診患者呼吸音減弱或消失，叩診為鼓音，右側(cè)氣胸叩診還可有肝濁音界下移，左側(cè)可表現(xiàn)為心界叩不出【6】，。若有上述癥狀和體征均應(yīng)考慮本病。若病人一般情況允許，均應(yīng)行胸片檢查確診，以便早診斷、早治療，有條件者可行胸膜腔內(nèi)壓力測(cè)定，以了解氣胸類型，從而指導(dǎo)治療。動(dòng)脈血?dú)夥治隹蓭椭袛嗖∪擞袩o呼吸衰竭及缺氧程度，從而判斷肺換氣功能及酸堿平衡的狀況【7】。

5.3 治療方面：

5.3.1 一般治療：主要以臥床休息，鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳處理，預(yù)防咯痰窒息；

5.3.2 吸氧：高濃度吸氧適用于穩(wěn)定型小量氣胸，因?yàn)楦邼舛任蹩杉涌煨厍粌?nèi)氣體的吸收【8】，。若出現(xiàn)呼吸衰竭，特別是伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭，需低濃度給氧，其吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度（%）=21+4x氧流量（L/min）【9】，，本文中63歲患者因血?dú)夥治鎏崾綪CO2 70mmhg，故適合于低流量吸氧。

5.3.3 排氣治療：若患者呼吸困難輕，心肺功能好，胸片檢查提示為小量氣胸或局限性氣胸的煤工塵肺患者，可經(jīng)皮于患側(cè)穿刺抽氣，一次性不易超過800-1000ml【10】，，需反復(fù)查胸片檢查以確定氣胸恢復(fù)程度；胸腔閉式引流使用于不穩(wěn)定型氣胸，由于大部分煤工塵肺患者肺功能不同程度受損，故呼吸困難癥狀一般較重，多選擇此法。特別需要注意的是臨床上若出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)障礙的病人，結(jié)合病史、急診查體，排除心衰、心肌梗塞、肺栓塞等疾病，考慮診斷氣胸后，應(yīng)立即行排氣療法，如張力性氣胸，由于胸膜腔內(nèi)壓驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙【11】，，因病情緊急，在無其他抽氣設(shè)備時(shí)可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達(dá)到暫時(shí)減壓目的【12】，。本文中63歲患者發(fā)病后迅速出現(xiàn)昏迷，考慮上述原因所致，所以在處理此病人時(shí)先立即予粗針頭穿刺迅速減壓，然后行胸腔閉式引流。

5.3.4 其他化學(xué)性胸膜固定術(shù)及手術(shù)治療，根據(jù)病情可作相關(guān)處理，防止和減少?gòu)?fù)發(fā)；

5.3.5 特別強(qiáng)調(diào)不能忽視對(duì)原發(fā)疾病的治療，兩例患者均有肺部感染，從而在治療上均已抗感染處理。同理，若合并肺結(jié)核時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予抗結(jié)核治療，合并腫瘤時(shí)，先閉式引流，然后根據(jù)相關(guān)病理類型情況進(jìn)一步處理。

總之，煤工塵肺合并氣胸原則可歸納總結(jié)為：首先需根據(jù)氣胸類型選擇適當(dāng)?shù)呐艢夥绞?，使壓縮的肺得到及時(shí)、有效的復(fù)張；其次積極對(duì)原發(fā)疾病以及并發(fā)癥進(jìn)行有效的治療；最后為預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)：

[1] [3] [8] [9] [10][11] 陸再英.鐘南山主編.內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社2009：117-121

[2] [5] [6] 李羲.張劭夫主編.實(shí)用呼吸內(nèi)科學(xué).北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2010：434

[4] [12] 陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，第12版，1768、1770

[7] 陳文彬.潘祥林主編.診斷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社2008：538