多學科聯(lián)合管理在肺結(jié)核病人中的應用

【關鍵詞】肺結(jié)核；多學科聯(lián)合管理；結(jié)核病防治所

【中圖分類號】R52 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0775—02

肺結(jié)核是臨床上常見的一種慢性呼吸道傳染性疾病，是威脅人類健康的主要疾病之一。根據(jù)WHO報告：2007年全球估算病例數(shù)927萬，DOTS報告人數(shù)是527萬。估算新涂陽人數(shù)406萬，DOTS報告人數(shù)是260萬。很多病人由于沒有得到及時的診斷、檢查、治療，延誤了治療，失去了很好的治療機會。

我國目前對肺結(jié)核控制的規(guī)定是：各醫(yī)療機構所發(fā)現(xiàn)的可疑結(jié)核病人都要通過網(wǎng)絡上報給疾病控制中心，由其所屬的結(jié)核病防治所進行登記、確診、治療和追蹤，結(jié)核病防治所向傳染性肺結(jié)核病人（痰涂片陽性和部分重癥陰性患者）提供免費抗結(jié)核藥物治療并定期追蹤[1]。筆者通過對本地區(qū)肺結(jié)核病人的追蹤、調(diào)查、訪談，對目前肺結(jié)核病人漏診、誤診、沒有及時正規(guī)診治而導致肺結(jié)核發(fā)病率高、感染人數(shù)居高不下的原因進行分析。

1 患者方面原因：根據(jù)2000年全國結(jié)核病流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，95%的肺結(jié)核患者發(fā)病后首次就診于醫(yī)療機構，而直接就診于結(jié)核病防治所的患者不到5%。理論上，如果醫(yī)療機構把疑似病人都轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治所，肺結(jié)核就能得到控制。實際上，只有30-50%的患者被轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治所進行治療。導致轉(zhuǎn)診率低下的原因有：1.患者對結(jié)核病防治所不信任，拒絕轉(zhuǎn)診；2.患者在轉(zhuǎn)診單上所留信息（地址、聯(lián)系電話等）有誤，導致結(jié)核病防治所無法進行跟蹤、隨訪，從而導致治療不及時；3.目前結(jié)核病防治所多采取歸屬地管理的模式，部分外來人口在當?shù)責o法領到免費的抗結(jié)核藥物，又由于各種原因沒有到歸屬地結(jié)核病防治所進行就診導致沒有及時得到治療；4.其他各種患者本身原因（沒有取得患者重視、經(jīng)濟原因等），導致沒有及時就診。

2 醫(yī)療機構方面的原因：部分醫(yī)療機構由于技術水平所限導致沒有及時發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，從而導致患者沒有及時得到治療，影響轉(zhuǎn)歸。沒有給予規(guī)范的WHO推薦的治療方案，導致肺結(jié)核患者出現(xiàn)耐藥等影響患者康復。另一方面，目前大多數(shù)醫(yī)院業(yè)務收入與醫(yī)務人員獎金相掛鉤，由于收入所帶來經(jīng)濟利益的驅(qū)動，沒有及時轉(zhuǎn)診。

3 結(jié)核病防治所方面的原因：醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治所的患者，由于下述原因?qū)е禄颊邲]有得到最佳的治療：1.醫(yī)療機構所發(fā)現(xiàn)的可疑結(jié)核病人到結(jié)核病防治所進行痰涂片陰性，而沒能得到免費抗結(jié)核藥物治療。這一方面與檢驗技師水平有關，另一方面與痰菌檢查率有關，痰結(jié)核菌檢查檢出率較低，最高僅30%左右，還有很大一部分患者是痰菌陰性肺結(jié)核。痰菌陰性肺結(jié)核是指三次痰涂片、一次痰培養(yǎng)均為陰性，而影像學提示有活動性征象的肺結(jié)核。我國痰菌陰性肺結(jié)核占肺結(jié)核總數(shù)的70%左右，這一部分患者由于種種原因沒有得到及時的抗結(jié)核藥物治療；2.一部分患者在服藥6個月的抗結(jié)核藥物治療后，沒有進行復查就毅然停藥，導致部分患者沒有痊愈或者肺結(jié)核復燃等[2]；3.由于目前很多地區(qū)結(jié)核病防治所無法進行全套血生化（肝功、腎功等）檢查，導致部分病人服藥期間肝、腎功能損傷而沒有得到及時治療。

上述分析均可能導致肺結(jié)核患者沒有及時、正規(guī)的治療，至上世紀80年代之后，研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌的生物學特性和患者的免疫情況均發(fā)生了明顯變化，肺結(jié)核的發(fā)病和流行病學方面也發(fā)生了很大變化，導致肺結(jié)核的診斷、治療方面的困難。結(jié)核桿菌已經(jīng)產(chǎn)生了廣泛頑固的耐藥性，易感人群的增加，肺結(jié)核臨床表現(xiàn)的不典型，早期診斷比較困難。

上述原因均導致肺結(jié)核控制、治療上的困難，筆者特提出多學科聯(lián)合管理模式，旨在加強與結(jié)核病防治所機構間的協(xié)作，以期使肺結(jié)核的發(fā)病率能有所下降：

3.1 當有可疑肺結(jié)核（咳嗽、咳痰超過2周）的患者到醫(yī)療機構就診時，由呼吸科或者感染科醫(yī)生接診，首診醫(yī)生對患者進行胸片及痰結(jié)核菌檢查，如痰菌陽性，則轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治所，由結(jié)核病防治所給予免費抗結(jié)核藥物治療；對于臨床癥狀不明顯，胸片上病變不典型，痰菌陰性，或無痰的患者，則到呼吸科進行電子支氣管鏡檢查，行電子支氣管下刷檢、灌洗檢查，可根據(jù)鏡下表現(xiàn)以決定是否取活檢組織病理檢查，以提高陽性率。國內(nèi)外許多學者對此進行了大量的研究，通過電子支氣管鏡檢查結(jié)合電子支氣管下刷檢、灌洗、活檢、術后痰檢查，可使陽性率達到40%至80%之間，最高可達94%，從而大大提高了肺結(jié)核病人的確診率。

3.2 當有可疑肺結(jié)核的患者到結(jié)核病防治所就診時，由首診醫(yī)生對患者進行胸片及痰結(jié)核菌檢查，如痰菌陽性，則給予免費抗結(jié)核藥物治療；如痰菌陰性，則轉(zhuǎn)診到醫(yī)療機構呼吸科進行電子支氣管鏡檢查，以提高陽性率[3]。

3.3 如遇到重癥肺結(jié)核患者，需要緊急住院治療的患者，則由醫(yī)療機構收住，病情危急時可收入ICU隔離病房治療，并做好傳染病上報工作，可聯(lián)系結(jié)核病防治所人員進行院外會診。對重癥患者采取院內(nèi)多學科聯(lián)合會診，對重癥患者的搶救、治療方案予以調(diào)整。

3.4 對于痰結(jié)核菌檢查陰性，僅有影像學檢查支持結(jié)核的患者，則請呼吸科、感染科、檢驗室、放射科以及結(jié)核病防治所人員，組成多學科聯(lián)合會診，以確定是否行抗結(jié)核藥物治療。采取多學科聯(lián)合會診的方法，通過各學科對患者進行分析，得出相對統(tǒng)一的意見，可很大程度上避免漏診、誤診，或者過度醫(yī)療的問題，從而使患者得到有效的治療。

3.5 對于特殊的肺結(jié)核，例如支氣管結(jié)核的患者，在進行有效抗結(jié)核藥物治療的基礎上，到呼吸科進行電子支氣管鏡下治療，對支氣管結(jié)核的潰瘍性和肉芽性病變，以及瘢痕引起的管腔狹窄予以球囊擴張，或者放置支架治療。1/2-1/3的肺結(jié)核患者，在不同時期可能發(fā)生咯血，臨床上用于搶救時，可通過電子支氣管鏡吸出積血，尋找出血部位，予以鏡下止血。對于耐藥肺結(jié)核，可通過經(jīng)電子支氣管鏡介入病灶內(nèi)注入抗結(jié)核藥，使病灶部分吸收或明顯減少，從而使耐藥肺結(jié)核的患者得到很好的治療[4]。

3.6 服藥期間患者每月到醫(yī)療機構進行血生化檢查，以觀察是否有服藥后的副作用。如有肝、腎功能損傷或其他副作用，則請相關科室會診以決定相應治療，避免患者由于恐懼心理，自行停藥。每兩月進行胸片及痰結(jié)核菌檢查，以確定抗結(jié)核藥物治療是否有效。

3.7 由醫(yī)療機構或結(jié)核病防治所成立專門隨訪中心，對肺結(jié)核患者進行登記、建冊、跟蹤、隨訪，指導患者服藥期間的問題。結(jié)核病沒有連續(xù)6到8月的追蹤和持續(xù)服藥是無法治愈的，甚至因為不正規(guī)的服藥可能導致耐藥結(jié)核的出現(xiàn)，更加增加了患者的經(jīng)濟負擔，所以必須成立專門的隨訪中心，以督促患者及時服藥、隨訪，以及幫助患者解決患病期間的一系列問題。

3.8 肺結(jié)核患者服藥6個月后，復查胸片及痰結(jié)核菌檢查，必要時行電子支氣管鏡檢查，根據(jù)復查結(jié)果，請呼吸科、感染科、檢驗室、放射科以及結(jié)核病防治所人員，組成多學科聯(lián)合會診，以確定是否停止抗結(jié)核藥物治療。

3.9 對于疑難患者或耐藥患者，則請多學科進行聯(lián)合會診，決定治療方案。隨著結(jié)核桿菌的變異以及不正規(guī)抗結(jié)核藥物的使用，使耐藥結(jié)核越來越多。隨著近年來人類免疫缺陷病毒感染和艾滋病的世界性流行和耐藥肺結(jié)核的增加，肺結(jié)核變得越來越難以控制，對這一部分重癥患者或難治結(jié)核，多學科進行聯(lián)合會診突顯出它的重要性，通過多學科專家的會診，制定合理的治療方案，可以讓患者少走彎路，讓這部分患者的治愈成為可能。

肺結(jié)核嚴重影響著人們的生活、工作，希望多學科聯(lián)合管理的應用，可以加強醫(yī)療機構和疾病控制機構的聯(lián)系，能夠使肺結(jié)核的發(fā)病率能有所下降，更好的造福于人類。

參考文獻

[1] 張拓紅.結(jié)核病控制應加強機構間協(xié)作[J].醫(yī)學與哲學（人文社會醫(yī)學版），2007，4（4）.

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[4] 李鳳.電子支氣管鏡檢查在菌陰肺結(jié)核中的診斷價值[J].中國醫(yī)藥指南，2013，1（1）：432-433.