射頻消融治療在肝惡性腫瘤中的運用

【中圖分類號】R73 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0763—02

原發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌是臨床中常見的肝臟惡性腫瘤。放療及化療等方法治療預(yù)后亦較差，手術(shù)方法是唯一可能達到治愈的一種方法。然而只有5%-15%的患者可以接受手術(shù)。且術(shù)后5年生存期為20%-40%大多數(shù)死于肝功能衰竭及其他功能障礙。腫瘤復(fù)發(fā)后再次切除率低，尋求一種方法對于復(fù)發(fā)的腫瘤進行有效地處理，是臨床中需要迫切解決的問題。本文將介紹一種微創(chuàng)的治療肝惡性腫瘤處理的一種方法，射頻消融（Radiofrequency Ablation，RFA）本文將射頻消融的工作原理、臨床研究、適應(yīng)癥、并發(fā)癥及療效評判做一說明。

射頻消融的

1 工作原理

射頻治療儀常有射頻發(fā)生器、治療電極、中性電極板三部分組成。三部分和患者形成閉合環(huán)路。射頻治療時常用的頻率為375-500kHz.臨床中常使用超聲引導(dǎo)射頻治療電極刺入消融組織。在工作狀態(tài)電極的非絕緣部分流出的交流電進入組織內(nèi)，在人體內(nèi)產(chǎn)生一個交變電場，其頻率達到幾十萬赫茲，機體組織中的導(dǎo)電離子和極化分子在射頻交變電流的作用下改變其運動方向，但由于各種導(dǎo)電離子的體積、質(zhì)量以及所帶有的電荷量不同，它們的反轉(zhuǎn)和運動速度也就不同，造成離子振蕩而摩擦產(chǎn)熱，利用高溫來凝固破壞組織，達到治療目的。

2 治療途徑

射頻治療可以通過超聲、CT等影像技術(shù)引導(dǎo)， 或者 開腹狀態(tài)下直視下進行。開腹狀態(tài)下射頻消融具有直觀，消融時間短，對于腫瘤鄰近有重要血管或者腸管、膈肌等治療時可以給予分離及保護，射頻治療電極誤入腔靜脈等重要血管出現(xiàn)出血等出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥可以迅速處理。開腹射頻時還可以阻斷入肝血流，減少消融時間達到治療效果。經(jīng)皮射頻消融在局麻狀態(tài)下就可以完成，避免全麻下的相關(guān)風(fēng)險、創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點。多數(shù)患者需觀察后可出院。超聲引導(dǎo)可實時觀察消融部位及消融效果，避免了X線輻射，對設(shè)備要求低，在臨床中較為常用。

3 適用癥和禁忌癥

適用癥有以下幾點：1.預(yù)期存活3個月以上；2.病灶直徑小于或者等于5cm的單結(jié)節(jié)型型腫瘤；3.肝內(nèi)病灶數(shù)目小于或者等于3個，最大直徑小于或者等于3個。4.原發(fā)病灶已經(jīng)切除的轉(zhuǎn)移性肝癌，轉(zhuǎn)移直徑小于5cm，數(shù)目小于3個；5.無肝外轉(zhuǎn)移，無門靜脈、肝靜脈或者下腔靜脈侵犯；6.合并肝硬化，肝功能Child-Pugh A級或者B級，且無大量腹腔積液；7.接受燒灼的腫瘤距膽管、膽囊、肝門部、胃腸等器官0.5-1.0cm以上。

禁忌癥：1.位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；2.多發(fā)（病灶大于5個）或者彌漫性病灶。3.合并門脈主干至二級分支癌栓或肝靜脈癌栓、鄰近器官侵犯或者遠處轉(zhuǎn)移；4.Child-PughC級，有大量腹腔積液或者重度黃疸者；5.合并活動性感染，尤其膽道系統(tǒng)感染者；6.存在嚴重出血傾向；7.近1月內(nèi)有食管胃底靜脈破裂出血8.全身衰竭或惡病質(zhì)9.安裝心臟起搏器者。

4 射頻治療對腫瘤細胞的影響

射頻消融后腫瘤壞死經(jīng)歷兩個獨立時相1。第一時相射頻消融時產(chǎn)生高溫，細胞內(nèi)酶活性降低，60-100℃時線粒體內(nèi)酶不可逆性損傷，細胞壞死細胞蛋白變性凝固壞死2，腫瘤細胞代謝旺盛，細胞膜膽固醇較正常細胞低，細胞內(nèi)線粒體、及攝氧能力較正常細胞低，對熱損傷敏感，第二時相：細胞凋亡及腫瘤免疫 射頻消融后組織壞死持續(xù)存在，細胞壞死及熱效應(yīng)激活細胞凋亡程序，細胞核濃縮，細胞質(zhì)模糊，壞死區(qū)激活補體系統(tǒng)活化，刺激機體免疫，還可能暴露或改變腫瘤表面隱藏的抗原，增強機體對腫瘤抗原的識別能力，而達到殺滅腫瘤的目的。

療效評估

肝原發(fā)性惡性腫瘤射頻治療后甲胎蛋白會迅速下降，超聲檢查 射頻消融后，腫瘤組織出現(xiàn)脫水凝固，超聲可以觀察到腫瘤的弱回聲團塊被強回聲團塊代替，由于缺乏特異性，常不容易判斷療效。CT平掃可觀察到射頻治療的凝固性壞死為低密度影3、4.有些患者低密度中心有高密度影，有學(xué)者認為病灶出血或細胞明顯脫水所致。經(jīng)病理檢查證實射頻治療后低密度壞死區(qū)不均勻高密度影可能為尚未完全達到壞死標準的腫瘤細胞島。隨著時間延長，低密度壞死區(qū)會逐漸縮小，有學(xué)者建議應(yīng)在射頻治療后1周經(jīng)行掃描5。增強CT可以觀察到平掃的低密度區(qū)無強化，而殘留的腫瘤有血供則出現(xiàn)強化。在射頻治療區(qū)附近可出現(xiàn)一增強環(huán)，經(jīng)研究表明為病灶周圍出血及炎癥水腫表現(xiàn)。大多數(shù)會在射頻治療后1月消失。射頻治療后早期因局部炎癥反應(yīng)，而出現(xiàn)環(huán)狀強化，故CT檢查常在射頻治療后1月復(fù)查。MRI T1加權(quán)像壞死區(qū)層低密度影，而周圍出現(xiàn)環(huán)狀高密度影，增強后該環(huán)有強化。T2加權(quán)像壞死區(qū)層高密度影，外周低密度區(qū)，與T1加權(quán)像的環(huán)狀高密度區(qū)一致的區(qū)域為壞死組織周圍炎癥反應(yīng)所致。在環(huán)狀區(qū)內(nèi)側(cè)可看到底密度帶，該區(qū)為消融組織實際區(qū)域，為判斷消融范圍影像指標正電子發(fā)射計算機體層攝影（PET），惡性腫瘤代謝旺盛，它將會攝取被同位素標記的氟脫氧葡萄糖，標記的氟脫氧葡萄糖會在腫瘤局部聚集成像。臨床常用來對轉(zhuǎn)移性肝惡性腫瘤射頻效果的檢測。射頻 消融后根據(jù)組織的消融情況分為四區(qū)：緊靠電極周圍的碳化組織的應(yīng)用區(qū)。陳敏山6.等通過臨床隨機對照研究，對112例臨床分期屬于Ia期和IIb期的小肝癌行開腹肝切除及經(jīng)皮射頻消融治療，術(shù)后1、2、3年生存率無顯著差異，對于腫瘤直徑≤3cm的Ia期小肝癌，近期療效優(yōu)于手術(shù)切除，并認為條件許可及技術(shù)有保證的情況下可部分代替開腹手術(shù)。Livraghi 7 通過研究表明對于直徑<2CM的肝原發(fā)性惡性腫瘤經(jīng)皮射頻消融與手術(shù)切除，在術(shù)后1、3、5年總生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率相當。而經(jīng)皮射頻消融還具有住院時間短、費用低、術(shù)后并發(fā)癥、微創(chuàng)方面具有明顯優(yōu)勢。

并發(fā)癥

射頻消融后常見的并發(fā)癥有以下幾點：1.發(fā)熱 射頻消融治療后，腫瘤組織壞死，刺激機體內(nèi)源性致熱源而發(fā)熱，體溫一般38-40℃。經(jīng)對癥處理后多好轉(zhuǎn)，若體溫持續(xù)不退，應(yīng)警惕并發(fā)肝膿腫可能。2.肝功能衰竭，為射頻治療嚴重并發(fā)癥，多見于患者肝硬化明顯，消融過多肝組織，或損傷肝臟重要血管而出現(xiàn)，一項研究結(jié)果示：射頻治療區(qū)占肝組織30-35%引起嚴重炎癥，死亡率增加8，多少患者僅出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等。3.肝區(qū)疼痛，腫瘤離肝包膜表面越近，疼痛越明顯，射頻消融后常有胸膜與肝表面組織粘連，深呼吸時疼痛加重，范瑞芳、柴褔錄等9通過經(jīng)皮射頻消融治療37例HCC患者，結(jié)果12例患者出現(xiàn)發(fā)熱12例，寒戰(zhàn)1例，全身不適7例，消融部位疼痛5例，嘔吐2例，呃逆2例，治療后3天癥狀最明顯，消融后癥狀的發(fā)生與腫瘤體積、消融區(qū)體積射頻治療時間及血清轉(zhuǎn)氨酶水平明顯相關(guān)性（P<0.01）腫瘤體積<50cm3（直徑4.5cm）共19例，未發(fā)生消融后綜合征，腫瘤體積>50cm3共18例發(fā)生消融后綜合征

比較少見的有腫瘤溶解綜合征，Barry10等于2002年報道了肝惡性腫瘤射頻治療后出現(xiàn)高尿酸血癥、高磷酸血癥、高鉀血癥及低鈣血癥，可能與腫瘤細胞死亡后大量細胞內(nèi)溶質(zhì)釋放入血，造成高血鉀高磷酸及高尿酸血癥，貼近大血管的瘤體行射頻消融時血管內(nèi)紅細胞大量破壞，高磷酸與鈣離子結(jié)石形成低鈣血癥，尿酸鹽與磷酸鈣化物在腎小管沉積可造成氮質(zhì)血癥及腎功能不全。

射頻消融對于小肝癌作用較好，對于大肝癌，雖然進行多點定位射頻治療，仍然則容易出現(xiàn)腫瘤殘留。翟博、陳夷等11對1999年12月至2007年4月，上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院1341例原發(fā)性肝癌病人的2696個腫瘤實施了超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融，術(shù)后1-2月復(fù)查腫瘤殘留發(fā)生率。結(jié)果132例患者的192例腫瘤射頻消融治療后出現(xiàn)活性組織殘留。并顯示出了腫瘤大小、部位、生長方式、術(shù)前TACE治/射頻發(fā)生器類型及超定位清晰度等指標與術(shù)后腫瘤殘留顯性相關(guān)?！?cm，3-4cm，4-5cm，和≥5cm術(shù)后腫瘤殘留率分別為4%，11.8%21.8%和45.7%，腫瘤越大射頻消融后殘留率越高。

總之，射頻消融運用肝惡性腫瘤治療以來表現(xiàn)出創(chuàng)傷小，適用范圍廣，操作時間短等優(yōu)點，對于小肝癌作用確切，對于大肝癌需同TACE等方法結(jié)合治療，將明顯的提高肝惡性腫瘤的生存率。

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