26例甲狀腺癌的再次手術體會

【中圖分類號】R736.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0752—01

甲狀腺癌的發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)引起全球的關注，并且與其他惡性腫瘤相比，再手術率較高 （ 30%～ 40%）。目前手術治療是甲狀腺癌公認的首選模式，并且手術效果也不錯。但是醫(yī)學上手術的原則是在不損傷盡甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的范圍內可能清除癌組織和清除可能已發(fā)生轉移的頸部淋巴結。手術難以完全將甲狀腺切除干凈，雖然手術效果良好，但仍有部分患者由于種種原因導致術后復發(fā)。

臨床資料：

選取本院近幾年來再次手術的26例患者，其中男性患者4例，女性患者22例，平均年齡34歲。因誤診或首次手術殘留行再次手術，距首次手術1月-4年。根據(jù)病理+頸部淋巴結清掃。術后并發(fā)癥統(tǒng)計，計：損傷喉返神經(jīng)2例， 切口感染2 例， 低鈣抽搐2例。全組病人隨訪， 惡性者1 例術后6 年死亡， 原因未明；其余病人均未發(fā)現(xiàn)轉移。良性者無再復發(fā)，5年存活率為96. 15%。

治療體會：

1 首次手術殘留是再次手術的重要原因

甲狀腺癌手術切除是首選治療模式。甲狀腺癌早期一般沒有典型的癥狀和體征， 與良性疾病很難鑒別， 特別是分化型甲狀腺癌。甲狀腺良惡性腫瘤術前診斷較為困難，即使是采用術前細針穿刺活檢或者術中冰凍切片也都會有一定的誤診率。并且手術切除沒有統(tǒng)一的標準，為了盡可能不損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)等，醫(yī)生一般行保守切除方案，造成原發(fā)灶處癌組織殘留或復發(fā)。復發(fā)而導致再次手術的原因有很多，每個患者都有自己的情況。因條件的限制，病理的復雜性造成誤診；首次手術方案常常采取腫瘤剜除術或腺葉部分切除術，不規(guī)范或切除不徹底是甲狀腺癌復發(fā)的重要因素。因此患者的病理檢查對手術方式的規(guī)范非常重要。對于冰凍病理中發(fā)現(xiàn)的可疑病例，盡可能做到一側甲狀腺全切+峽部切除，可避免因術后病理檢查證實為甲狀腺癌而再次手術。

2 對于再手術病例的選擇應掌握以下指征

（1） 已經(jīng)明確為甲狀腺癌但首次手術為甲狀腺腺葉局部切除者； （ 2） 體檢、CT 或MRI 檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶仍有腫瘤殘留或疑腫瘤殘留者； （ 3） 首次術后發(fā)現(xiàn)有淋巴結腫大， 行術前淋巴結穿刺細胞學檢查或行術中淋巴結冰凍切片檢查診斷為淋巴結轉移者，應行該側頸淋巴結清掃術； （ 4） 首次手術醫(yī)師建議再手術。具備以上4 項中的任何一項均可考慮再手術。

3 甲狀腺癌再手術應注意下列問題

再手術術式選擇應根據(jù)首次手術、腫瘤病理類型、頸部淋巴結轉移情況而定。首次手術后頸部軟組織可能出現(xiàn)大面積的水腫粘連，導致正常組織不容易辨認，解剖關系不清晰。同時，甲狀腺癌的惡習性程度高，浸潤性強，手術時間也不宜過于延遲。因此再次手術最好在上次手術1～ 3個月后進行。再次手術原則上是先清掃轉移灶，再切除原發(fā)灶，盡量把首次手術殘留的疤痕組織、肌肉和病灶一并切除。手術中盡量利用原皮膚切口，如實在不方便本次手術，可另行切口。再次手術的常見并發(fā)癥為喉返神經(jīng)損傷和甲狀腺功能低下，在手術中要注意保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)盡可能不受到損傷。

4 循證醫(yī)學原理，有效改善預后

雖然手術治療是目前公認的有效的治療手段，但盲目的或過度的選擇手術方案并不能提高患者的生存率，而應是向個體化方向發(fā)展。乳頭狀甲狀腺癌的頸淋巴結轉移較高，可結合患者具體病理情況行預防性頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)選擇性清掃術。實驗與臨床研究已經(jīng)證實， TSH 是促進甲狀腺組織增生的重要因子，它能刺激甲狀腺細胞的生長，組織增生及 DNA的合成， 甲狀腺細胞過度增生分裂從而導致癌變。臨床上應用甲狀腺片抑制 TSH 分泌， 可以控制和預防甲狀腺癌的復發(fā)。DTC患者手術切除后即行131I治療是預防和治療、復發(fā)或轉移的最佳治療方法。

參考文獻：

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[3] 張長其等.甲狀腺癌再手術的體會[J].中國腫瘤臨床，1996，23（9）：662.

作者簡介：

霍德秋（1970.8-），男，濰坊醫(yī)學院普外專業(yè)，現(xiàn)任職于蒙陰縣蒙陰鎮(zhèn)衛(wèi)生院主治醫(yī)師。