淺談糖尿病腎病臨床診療體會

【摘 要】目的：總結(jié)糖尿病腎病臨床診療經(jīng)驗，以減少糖尿病腎病的發(fā)生。方法：回顧性研究近幾年來本院收治的56例糖尿病腎病患者的臨床資料。結(jié)果：其中26例好轉(zhuǎn)，無好轉(zhuǎn)或病情加重20例，死亡10例。結(jié)論：早期診治糖尿病可提高糖尿病患者的生存質(zhì)量，減少糖尿病腎病的發(fā)生，降低病死率。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎??；診療；體會

【中圖分類號】R47 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0742—02

糖尿病腎?。―iabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常見而又難治的慢性微血管并發(fā)癥之一，是慢性高血糖導(dǎo)致一系列生化代謝紊亂和血流動力學(xué)改變引發(fā)的腎小球硬化癥。以腎小球肥大，系膜基質(zhì)增寬，甚至腎小球纖維化、硬化為病理特征，臨床癥狀早期以微量白蛋白尿為主，進一步發(fā)展可出現(xiàn)漸進性腎功能損害、高血壓、水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一[1]。DN主要病理特征是腎小球硬化。早期常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，如已發(fā)展到出現(xiàn)了臨床蛋白尿，此時腎臟的病變已不可逆轉(zhuǎn)，再用藥物治療難以治愈。因此早期發(fā)現(xiàn)DN對于糖尿病早期治療、改善預(yù)后有重要作用。本文通過對我院收治的56例糖尿病腎病患者進行回顧性分析，總結(jié)糖尿病腎病的臨床特點和診治經(jīng)驗，體會如下。

1臨床資料

1.1 研究對象：56例糖尿病腎病患者均為我院病人，其中男32例，女：24例。年齡21歲～73歲，平均62歲，Ⅰ型糖尿病13例，Ⅱ型糖尿病43例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡確診為糖尿病、間歇或持續(xù)性蛋白尿或腎功能不全，并排除酮癥酸中毒、原發(fā)性高血壓、心力衰竭、泌尿系感染等。從糖尿病進展至腎病，一般可分為5個階段，丹麥學(xué)者Mogensen將糖尿病腎病分為以下5期：1期（功能改變期）：又稱腎小球功能亢進期或濾過率增高期；2期（早期腎小球病變期）：又稱靜息期，或正常白蛋白尿期；3期（隱性腎病期）：或早期糖尿病腎病，尿微量清蛋白排泄率（UAER）升高并逐漸固定在20～200μg/min；4期（糖尿病腎病期）：又稱持續(xù)性蛋白尿期或臨床糖尿病腎病，24h尿蛋白>0.5g；5期（尿毒癥期）：即終末期腎?。ê喎QESRD）。本組糖尿病腎病患者多屬3期～4期。

1.3 治療：阻止1期、2期發(fā)展為3期，延緩3期進展為4期，防止腎臟進一步損傷，減緩腎功能衰竭速度。治療方法主要是合理控制血糖、降低血壓、控制高血脂、糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂、低蛋白飲食。

2結(jié)果

住院后經(jīng)飲食控制及藥物的綜合治療，包括采取糖尿病教育、飲食療法，適當(dāng)運動，藥物治療和血糖監(jiān)測等多種手段，晚期尿毒癥加用透析治療（在隴南市醫(yī)院治療）等，病情好轉(zhuǎn)（即尿蛋白減少，水腫消退，血壓下降，腎功能改善）26例；無好轉(zhuǎn)或病情加重20例；治療中有過低血糖反應(yīng)者10例，最低達2.0mmol/L；死亡10例，其中尿毒癥5例，心衰3例，肺部感染伴休克2例。

3討論

3.1 發(fā)病機制：持續(xù)性高血糖是導(dǎo)致糖尿病腎病的主要原因，高血壓的存在促進了糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病腎病的系膜細胞對葡萄糖攝入量增加能觸發(fā)細胞內(nèi)蛋白激酶C、山梨醇途徑以及乙糖胺通路活化和轉(zhuǎn)化生長因子β1產(chǎn)生增加。高糖刺激能使腎小球基底膜通透性增高，系膜細胞肥大和細胞外基質(zhì)增多，最終導(dǎo)致毛細血管間腎小球硬化[2]。

3.2 臨床特點： 糖尿病腎病起病隱襲，緩慢進展，早期的腎臟病有關(guān)癥狀不多，不容易被注意，因此大多數(shù)糖尿病腎病患者是在出現(xiàn)明顯蛋白尿或顯著水腫時方被覺察。本病的主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓。因此，提高對糖尿病腎病的認(rèn)識，早期診斷、早期治療，對糖尿病患者至關(guān)重要。

3.3 治療： 糖尿病腎病的治療應(yīng)是綜合治療，強調(diào)預(yù)防和早期治療。當(dāng)患者出現(xiàn)糖尿病后，在治療糖尿病的同時，就要考慮糖尿病腎病的預(yù)防。積極控制血糖，定期檢查尿白蛋白排泄率，控制血壓，減少尿蛋白的排泄。糾正糖代謝紊亂，降低血壓，可延遲或緩解糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展，是治療糖尿病腎病的關(guān)鍵。大量臨床和動物實驗證明，在糖尿病出現(xiàn)腎肥大和高濾過狀態(tài)后，及時控制血糖，糾正代謝紊亂后，腎肥大和高濾過狀態(tài)可以得到部分恢復(fù)。糖尿病腎病早期腎小球濾過率的增高和糖化血紅蛋白的升高是一致的。因此，控制血糖是治療糖尿病腎病的基礎(chǔ)治療。治療應(yīng)采取糖尿病教育、飲食療法，適當(dāng)運動，藥物治療和血糖監(jiān)測等多種手段，盡可能地使血糖控制接近正常。如爭取使糖基化血紅蛋白<7%，空腹血糖<6.0mmol/L，飯后2h血糖<8.0mmol/L，同時注意盡量避免低血糖的發(fā)生。

3.4 預(yù)防：糖尿病患者血糖增高、血液粘稠度增加是發(fā)生糖尿病腎病的關(guān)鍵，故嚴(yán)格控制血糖，使其維持在正常范圍，是防止糖尿病腎病發(fā)病的良好保證。高血壓是糖尿病患者向糖尿病腎病轉(zhuǎn)變的加速因素，還可使腎功能進一步發(fā)展惡化，故有效地降低血壓，可減輕腎臟負擔(dān)、減少尿微量白蛋白的排出，從而減慢糖尿病的發(fā)展。肥胖、50歲以上高血脂及原發(fā)性高血壓家族史均是糖尿病腎病的危險因素，應(yīng)采取保護性治療措施。糖尿病患者及早期糖尿病腎病患者還需強調(diào)適當(dāng)限制蛋白攝入，從而減輕腎臟負擔(dān)，降低尿微量白蛋白排出。

4體會

糖尿病性腎病是糖尿病引起的嚴(yán)重和危害性最大的一種慢性并發(fā)癥，由糖尿病引起的微血管病變而導(dǎo)致的腎小球硬化，是本癥的特點。亦是糖尿病患者主要死因。隨著糖尿病治療手段及技術(shù)的不斷進步，死于糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒的患者越來越少，而糖尿病并發(fā)的心血管疾病和腎臟疾病卻成為近年來糖尿病患者的主要致死、致殘原因。因此，對DN早期診斷和及時治療是目前臨床急需解決的重要問題。在糖尿病腎病分期中，3期以前患者在臨床上尚無明顯腎臟損害的表現(xiàn)，腎臟病理改變尚可逆轉(zhuǎn)，如若及時進行有效的治療，可以阻止糖尿病腎病的進一步發(fā)展。所以3期以前稱糖尿病腎病早期或非臨床期。而一經(jīng)進入4期以后，患者不僅出現(xiàn)腎臟損害的臨床表現(xiàn)，腎臟病理改變已難以逆轉(zhuǎn)，病情將進行性發(fā)展，終將進入尿毒癥期。研究表明，糖尿病患者并發(fā)糖尿病腎病死亡率為未并發(fā)腎病者的30倍，一旦發(fā)生臨床腎病則缺少有效方法制止其發(fā)展。故早期診斷DN對糖尿病患者的預(yù)后很重要。近來研究表明，尿微量蛋白檢測對糖尿病早期的腎臟損害有重要價值。及時正確的治療可以延緩糖尿病腎病的發(fā)展，甚至可以逆轉(zhuǎn)DN的病理改變。

參考文獻：

[1] 陶凱忠；高血糖與糖尿病血管病變及機制[J]；中國糖尿病雜志；2009年05期

[2] 童南偉、梁藎忠.糖尿病性腎小管病變[J].國外醫(yī)學(xué) （內(nèi)科學(xué)分冊）.2001，28（1）：25～28