腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的治療體會

【摘 要】目的：探討和研究無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床療效。方法：病例選取為2011.5～2013.5月之間我院收治的40例腹股溝疝患者，本組患者均采用無張力修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，觀察患者的手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及傷口疼痛情況。結(jié)果：本組40例患者均能順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間58.1±11.2min，6例患者術(shù)后存在輕度傷口疼痛，2例患者陰囊積液，無一例發(fā)生傷口感染，住院時間7.2±1.4d，隨訪1～6個月，無一例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論：無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的效果理想，具有簡單安全、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，值得在臨床上加以推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝；無張力修補(bǔ)術(shù)；治療體會

【中圖分類號】R656 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0741—01

腹股溝疝指的是患者腹股溝區(qū)域腹膜缺損，導(dǎo)致腔內(nèi)臟器向外突出在體表形成疝，也就是俗稱的疝氣。導(dǎo)致腹股溝疝的原因較多，腹腔內(nèi)壓力增高、腹部強(qiáng)度降低是主要原因，通常而言腹部肌肉萎縮、腹壁薄弱等老年患者更容易出現(xiàn)此類疾病。在治療方面主要以手術(shù)治療為主，近年來隨著無張力修補(bǔ)術(shù)的推行，已經(jīng)逐漸取代了傳統(tǒng)術(shù)式成為治療疝的一種有效方案[1]，筆者就此進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 病例選取為2011.5～2013.5月之間我院收治的40例腹股溝疝患者，包括男性37例，女性3例，年齡27～78歲，平均59.4±4.9歲，病程在2個月～12年，平均4.7±1.2年，包括直疝11例，斜疝29例，單側(cè)31例，雙側(cè)9例。合并癥包括12例冠心病，9例糖尿病，4例慢阻肺及7例前列腺增生。

1.2 手術(shù)方法 本組40例患者均采用補(bǔ)片無張力修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。在腹股溝做4～5cm長斜切口，要求將腹外斜肌腱膜完全分離，確保能夠?qū)⑵狡暾?、平坦的放入，將精索游離之后把疝囊剝離直至腹膜外脂肪平面高位結(jié)扎切斷，如果患者斜疝內(nèi)環(huán)存在較大程度的缺損則可以將其進(jìn)行適度縫扎，將內(nèi)環(huán)直徑縮小至能容納一指的程度。在進(jìn)行修補(bǔ)時應(yīng)當(dāng)將補(bǔ)片外側(cè)剪開，長度與內(nèi)環(huán)像契合，確保精索能夠由此穿出，在精索后腹橫筋膜前方將平片置入并鋪平，用不可吸收線將平片的內(nèi)側(cè)緣牢固縫合在腱膜組織上距離恥骨2cm的位置，外緣則在弓狀下緣的上外方，要求平片在放置之后具有一定張力并能夠與組織良好貼合，在精索前方將腹外斜肌腱膜縫合，生理鹽水沖洗確保無活動出血，無需放置引流。手術(shù)結(jié)束后用沙袋壓迫切口12h，常規(guī)應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療，合并有糖尿病的患者在術(shù)后連續(xù)應(yīng)用抗生素3d。

1.3 觀察指標(biāo) 對患者的手術(shù)時間、術(shù)后疼痛情況以及術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，隨訪1～6個月觀察是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

2 結(jié)果

本組40例患者均能順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間58.1±11.2min，6例患者術(shù)后存在輕度傷口疼痛，2例患者陰囊積液，無一例發(fā)生傷口感染，住院時間7.2±1.4d，隨訪1～6個月，無一例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后疼痛患者并未應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，2～3d疼痛消退；陰囊積液患者在術(shù)后用注射器穿刺抽液，1～2次后癥狀好轉(zhuǎn)。

3 討論

在傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)治療中，主要是通過將缺損部位兩側(cè)的組織進(jìn)行強(qiáng)行拉伸并縫合，造成組織張力過大，很容易在術(shù)后發(fā)生撕裂重新形成缺損導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)，同時組織拉伸過度會導(dǎo)致血液循環(huán)障礙而影響術(shù)后恢復(fù)，從以往的文獻(xiàn)來看[2]，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率高達(dá)20%。無張力修補(bǔ)術(shù)在臨床上的應(yīng)用改變了這一缺陷，平片修補(bǔ)的方式能夠有效的避免腹部組織被過度拉伸，同時能夠?qū)θ睋p部位進(jìn)行修補(bǔ)防止疝的再次形成，從目前臨床資料來看[3]，無張力疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率在1～2%之間，本組患者從隨訪期間來看無一例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，考慮原因可能是由于隨訪時間過短或病例數(shù)較少。

在采用無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝時應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：1.術(shù)中應(yīng)當(dāng)充分解剖，包括疝囊、精索以及缺損部位，解剖上緣應(yīng)當(dāng)超過弓狀下緣3～4cm，下緣超過恥骨梳韌帶或腹股溝韌帶，兩側(cè)則應(yīng)當(dāng)超過腹直肌外緣，確保手術(shù)中能夠順利置入平片并完整鋪開，在術(shù)中應(yīng)當(dāng)將精索有效游離確保能夠仔細(xì)觀察是否存在隱匿性疝，不要因?yàn)閷ふ业揭粋€疝囊而忽略了隱匿性疝的存在，導(dǎo)致術(shù)后存在復(fù)發(fā)隱患。另外在進(jìn)行精索游離時應(yīng)當(dāng)注意不要超出外環(huán)口，防止造成旁側(cè)血管的損傷，誘發(fā)缺血性睪丸炎及睪丸萎縮等并發(fā)癥，在游離精索時應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀察是否存在脂肪瘤樣組織，如果存在則一并切除防止術(shù)后出現(xiàn)類疝樣包塊；2.有學(xué)者認(rèn)為[4]修補(bǔ)術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛的原因主要是由于缺血和機(jī)械壓力，因此在術(shù)中對于疝囊不大的患者可以考慮將精索游離出疝囊之后將疝囊翻轉(zhuǎn)還原而不行結(jié)扎，從目前的臨床文獻(xiàn)來看，即使不結(jié)扎疝囊也不會增加復(fù)發(fā)的概率，而疝囊還原之后則會有效的控制患者術(shù)后發(fā)生疼痛的概率，需要注意的是如果疝囊過大則建議回納后用可吸收線縫合確保手術(shù)效果；3. 由于恥骨結(jié)節(jié)旁側(cè)及內(nèi)環(huán)附近這兩個點(diǎn)位十分容易復(fù)發(fā)，補(bǔ)片覆蓋時應(yīng)當(dāng)將其完全覆蓋，并用不可吸收線縫合并固定，補(bǔ)片內(nèi)側(cè)端應(yīng)當(dāng)剪成能與腹股溝管內(nèi)側(cè)角良好契合的圓弧形，在縫合時不要將補(bǔ)片縫合在恥骨結(jié)節(jié)的骨膜上，而是要固定于腹直肌前鞘，這樣是考慮到如果縫合在骨膜上很可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)骨膜炎、疼痛加劇等癥狀。由于腹股溝是機(jī)體上部與下部的移行區(qū)，活動頻繁且幅度較大，補(bǔ)片在放置時應(yīng)當(dāng)注意鋪平，與周圍組織及腹股溝管底部有著充分的接觸，位置恰當(dāng)，覆蓋良好，防止發(fā)生移位、卷曲造成手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)[5]；4.無張力修補(bǔ)術(shù)同樣能夠適用于嵌頓疝和復(fù)發(fā)疝，但是如果合并有腸壞死或大面積組織污染則不建議采用此類術(shù)式[6]；5.對于合并有糖尿病、慢阻肺等疾病的患者應(yīng)當(dāng)積極治療原發(fā)病，對于長期咳嗽、便秘以及前列腺增生的患者應(yīng)當(dāng)防止患者腹壓增高。

綜上所述，無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的效果理想，具有簡單安全、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，值得在臨床上加以推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 黃志強(qiáng)，金錫御.外科手術(shù)學(xué)[M].第3 版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：639-668.

[2] 錢禮.腹部外科學(xué)[M].第5版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：21-73.

[3] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第6 版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：906-923.

[4] Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The Tension-Free Hernioplasty[J].Amer J Surg，2011，157（7）：188-193.

[5] 蘇文智，吳克夫.腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎的改進(jìn)[J].中國實(shí)用外科雜志，2012，1（12）：733-734.

[6] E. Chelala，Y. Debardemaeker，B. Elias，F(xiàn). Charara，M. Dessily，J.-L. Allé. Eighty-five redo surgeries after 733 laparoscopic treatments for ventral and incisional hernia： adhesion and recurrence analysis[J] ，2010，21（4）：7～14.