探討院前急救快速血糖測定在搶救低血糖昏迷中的意義

【摘 要】目的：探討快速血糖測定在低血糖昏迷患者院前急救中的應(yīng)用價(jià)值。方法：對我院急診搶救的100例低血糖昏迷患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分為兩組，院前急救組50例為“120”中心派診院前出診經(jīng)快速血糖測定確診的病例， 對照組50例為自行送來我院急診經(jīng)血生化檢查明確診斷的病例。兩組明確診斷后均立即給予50%葡萄糖40～60ml靜脈推注，繼以10%葡萄糖注射液500ml靜脈點(diǎn)滴。結(jié)果：院前急救組與對照組相比較，從低血糖昏迷發(fā)病至明確診斷及時(shí)應(yīng)用50%葡萄糖時(shí)間、從應(yīng)用50%葡萄糖至意識清醒時(shí)間均明顯短于對照組，不良預(yù)后發(fā)生率明顯低于對照組，P<0.05。結(jié)論：快速血糖測定在低血糖昏迷患者院前急救中能快速明確診斷，為搶救患者爭取時(shí)間，對提高搶救成功率，減少不良預(yù)后具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】快速血糖測定；低血糖昏迷；院前急救

【中圖分類號】R587.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0730—02

昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙類型，是急診科院前院內(nèi)較常見的就診原因。昏迷的病因、病種復(fù)雜，涉及全身各個(gè)系統(tǒng)疾病，常見有各種急性顱腦損傷、急性腦血管疾病、心血管疾病、各種藥物中毒、肺性腦病、肝性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖昏迷等，因患者本身不能提供病史，快速診斷比較困難，目前糖尿病患者逐年增加，糖尿病急性并發(fā)癥越來越多，相當(dāng)一部分以昏迷為主要表現(xiàn)，其中低血糖昏迷發(fā)病時(shí)間短、進(jìn)展快、死亡率高，這給急診及時(shí)準(zhǔn)確診斷、快速救治增加困難，甚至導(dǎo)致對昏迷的漏診誤診，直接影響搶救效率。我院急診科自2008年5月開始對院前急救病人中有糖尿病史或意識障礙患者常規(guī)使用快速血糖儀測定血糖以便快速了解血糖，排除低血糖或高血糖所致昏迷?，F(xiàn)將我院急診科2008年8月～2012年11月院前急救和院內(nèi)接診低血糖昏迷患者100例進(jìn)行回顧性分析，旨在探討快速血糖測定在低血糖昏迷急救中的意義，報(bào)告如下。

1 資料

1.1一般資料：入選病例共100例，分為兩組，院前急救組50例為 “120”中心派診院前出診經(jīng)快速血糖測定確診的病例， 男26例，女24例，年齡26 ～74歲，平均50.20±9.22歲，血糖1.0～2.6mmol/L，平均（1.55±0.25）mmol/L，淺昏迷24例，中度昏迷22例，深昏迷4例，1型糖尿病5例，2型糖尿病45例，應(yīng)用降糖藥物所致40例，其中應(yīng)用格列苯脲8例，格列奇特5例，格列奇特加二甲雙胍6例，瑞格列奈4例，格列奇特加阿卡波糖7例，皮下注射速效胰島素5例，中效胰島素5例，急性酒精中毒2例，胰島素瘤1例，慢性肝炎1例，肝硬化3例，晚期肝癌2例，胃腸炎1例。對照組50例為自行送來我院急診經(jīng)血生化檢查明確診斷的病例，男25例，女25例，年齡25～76歲，平均48.10±9.10歲，血糖1.1～2.7mmol|L，平均（1.60±0.33）mmol/L，淺昏迷22例，中度昏迷25例，深昏迷3例，1型糖尿病4例，2型糖尿病46例，應(yīng)用降糖藥物所致39例，其中格列奇特應(yīng)用4例，格列苯脲7例，消渴丸加阿卡波糖8例，二甲雙胍2例，瑞格列奈加二甲雙胍 9例，皮下注射速效胰島素3例，中效胰島素6例，急性酒精中毒2例，肝硬化2例，晚期肝癌1例，急性藥物性肝炎1例，慢性胰腺炎3例，胰腺癌1例，急性膽囊炎1例。兩組患者在病因、年齡、性別、昏迷程度、血糖水平等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)：患者呈昏迷狀態(tài)且快速血糖測定或抽血標(biāo)本生化檢查血糖<2.8mmol/L，排除顱腦損傷、癲癇、心腦血管意外、藥物中毒等其他引起昏迷的疾病。

1.3搶救方法：院前急救組現(xiàn)場給予快速血糖儀測定血糖，確診低血糖后立即建立靜脈通道，給予50%葡萄糖注射液40～60ml靜脈推注，繼以10%葡萄糖注射液250-500ml靜脈點(diǎn)滴及吸氧、心電監(jiān)護(hù)、納洛酮應(yīng)用等， 急救車快速接回醫(yī)院急診室。對照組接診后行顱腦CT檢查（38例）、洗胃等措施，全部病例均抽血查生化檢查、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、納洛酮應(yīng)用等同院前急救組，生化結(jié)果明確低血糖診斷后，搶救措施同院前急救組。

1.4觀察指標(biāo)：觀察兩組院前急救情況、快速血糖儀的應(yīng)用、急救關(guān)鍵時(shí)間段（昏迷至接診時(shí)間、接診至明確診斷時(shí)間、昏迷至入急診室時(shí)間、昏迷至應(yīng)用50%葡萄糖注射液時(shí)間、應(yīng)用50%葡萄糖注射液至清醒時(shí)間）和患者預(yù)后情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，比較用X2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1院前急救情況和對照組接診情況比較：院前急救組接到“120”指令后，急救車3分鐘內(nèi)出車，到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間5～15分鐘， 平均8.05±2.50分鐘。院前現(xiàn)場第一時(shí)間應(yīng)用快速血糖儀測定血糖，明確診斷后立即給予50%葡萄糖注射液40～60ml靜脈推注。對照組全部病例由他人自行送來我院，院前均未測定血糖，均未應(yīng)用50%葡萄糖注射液。

2.2兩組急救關(guān)鍵時(shí)間段比較：院前急救組從昏迷至接診時(shí)間、接診至明確診斷時(shí)間、昏迷至應(yīng)用50%葡萄糖注射液時(shí)間、應(yīng)用50%葡萄糖注射液至清醒時(shí)間均明顯較短，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3預(yù)后：院前急救組50例均搶救成功，2例遺留輕度記憶力下降；對照組除2例因昏迷時(shí)間長（一例為女性， 26歲，1型糖尿病，昏迷10小時(shí)；另一例為男性，72歲，2型糖尿病，昏迷12h），經(jīng)積極搶救病情無明顯好轉(zhuǎn)，家屬放棄治療自動出院外，其余病例均搶救成功，4例遺留記憶力下降，2例遺留輕度癡呆。兩組的不良預(yù)后發(fā)生率比較X2=4.05，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明院前急救組由于搶救及時(shí)，不良預(yù)后發(fā)生率明顯降低。

3 討論

3.1對昏迷患者院前快速血糖測定的必要性：內(nèi)科昏迷的病因、病種復(fù)雜，其中以急性腦血管疾病、酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷或低血糖昏迷、各種藥物中毒、酒精中毒、肺性腦病、肝性腦病等占多數(shù)。在開展快速血糖檢測應(yīng)用之前只能通過抽靜脈血生化檢查測定血糖，雖然準(zhǔn)確度高，但通常需一小時(shí)以上，不利于快速診斷和搶救。快速血糖儀使用方便、快捷、價(jià)格低廉，能在一分鐘內(nèi)提供可靠的血糖值，為快速判斷低血糖昏迷或酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷提供依據(jù)，減少或避免了由于等待各種檢查、檢驗(yàn)結(jié)果而延誤搶救時(shí)間和產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，為搶救患者爭取了時(shí)間，為院前安全轉(zhuǎn)運(yùn)和院內(nèi)進(jìn)一步治療爭取了機(jī)會。

3.2 對低血糖昏迷患者進(jìn)行院前急救的必要性： 人類大腦細(xì)胞活動最主要的能量來源是葡萄糖，每天至少需要100-120g的葡萄糖維持基礎(chǔ)代謝[1]，但腦內(nèi)糖原內(nèi)儲極少，每克腦組織約2.5～3.0μmol/L，僅能維持腦細(xì)胞活動數(shù)分鐘[2]，故對低血糖極為敏感，一旦發(fā)生即會出現(xiàn)腦功能障礙，嚴(yán)重或持久（4-6h以上）的低血糖將使腦細(xì)胞產(chǎn)生不可逆的器質(zhì)性損害，引起昏迷甚至導(dǎo)致死亡。搶救低血糖昏迷關(guān)鍵在于早期診斷，盡快補(bǔ)充葡萄糖，迅速改善腦細(xì)胞損害，所以院前第一時(shí)間即進(jìn)行急救就顯得極為重要，院前及早診斷低血糖昏迷已成為搶救成功的關(guān)鍵。近年來，我國院前急救快速發(fā)展，通過“120”網(wǎng)絡(luò)指揮救護(hù)車快速到達(dá)急救現(xiàn)場（5～15min內(nèi)），使危重病人在現(xiàn)場就能得到合理有效的救治，再行轉(zhuǎn)運(yùn)，為進(jìn)一步救治贏得了時(shí)間。

3.3全面分析低血糖昏迷： 糖尿病患者昏迷可由低血糖引起，也可由高血糖性酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)引起，還可由心腦血管并發(fā)癥和其他合并癥引起，對昏迷患者的急診搶救要綜合考慮全面分析，有條件時(shí)要立即用快速血糖儀測定血糖。本組研究中引起低血糖最常見原因是應(yīng)用降糖藥物所致，院前急救組40例（80%），對照組39例（78%），與既往報(bào)道一致[3]。急慢性肝炎、肝硬化、肝癌患者肝組織被破壞，糖原代謝功能障礙，加上消化功能減弱、營養(yǎng)不良，肝糖原儲備不足，極易導(dǎo)致低血糖。急性酒精中毒時(shí)乙醇在肝內(nèi)抑制肝糖原異生，刺激胰島素分泌，儲存的肝糖原耗竭，導(dǎo)致低血糖昏迷，酒精中毒又可掩蓋低血糖癥狀，所以對酒精中毒神志不清者亦應(yīng)常規(guī)測血糖。

3.4快速血糖監(jiān)測儀在急診急救中的應(yīng)用評價(jià)：（1）快速血糖監(jiān)測儀能快速、準(zhǔn)確的了解血糖，明確診斷，指導(dǎo)快速搶救，同時(shí)可避免過多不必要的檢查加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為搶救爭取時(shí)間。本研究中對照組首診時(shí)首先考慮腦血管意外、肝性昏迷或惡性腫瘤晚期及酒精中毒等，均未考慮低血糖存在，未及時(shí)應(yīng)用快速血糖儀測定血糖，而首選行頭顱（對照組38例，院前急救組僅2例，均排除急性腦血管意外）、洗胃等檢查治療措施，常規(guī)抽血標(biāo)本送生化檢查，約需一小時(shí)左右才出結(jié)果明確診斷。其結(jié)果不僅增加了病人的痛苦和負(fù)擔(dān)，更嚴(yán)重的是對急診昏迷患者有可能延誤其診治，甚至導(dǎo)致病人死亡[4-5]。院前急救組由于快速血糖儀的應(yīng)用，在各急救關(guān)鍵時(shí)間段上均明顯短于對照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異均具顯著性（P<0.001），不良預(yù)后發(fā)生率明顯減少，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較有顯著性差異（p<0.05），同時(shí)避免了過多不必要的檢查（如顱腦CT）和治療（洗胃等）。因此，不論院前或院內(nèi)急救對于昏迷患者的搶救，不論有無糖尿病史，即使有診斷傾向如腦血管意外、肝性腦病、安眠藥中毒、酒精中毒等均應(yīng)常規(guī)行快速血糖測定，避免“先入為主”的思維[6]以免造成誤診延誤搶救時(shí)機(jī)。另外，快速血糖儀除用于急救外，還可用于日常血糖監(jiān)測指導(dǎo)臨床用藥。

總之，快速血糖測定方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、易于掌握、能快速簡便的提供可靠的血糖值，為搶救昏迷患者最大程度爭取時(shí)間，提高成功率，改善預(yù)后，應(yīng)列為急診急救常規(guī)檢測項(xiàng)目在全國推廣。

參考資料：

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[2] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.816.

[3] 金珍鑾.昏迷病人急診時(shí)快速血糖監(jiān)測的探討[J].安徽醫(yī)藥，2005，9（7）：556.

[4] 李卉.快速血糖監(jiān)測儀在急診低血糖昏迷救治中的應(yīng)用與體會[J].內(nèi)分泌外科， 2007，1（2）：137.

[5] 錢怡，馮平，夏朝暉.低血糖昏迷院前36例急救體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志， 2008，10（11）：106.

[6] 劉志華，肖亞珍.低血糖昏迷急診誤診15例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2004，4（11） ：1883