淺談兒童過敏性哮喘的診斷及治療

【摘 要】目的：探討在臨床工作中實(shí)施兒童過敏性哮喘遇到的問題及對(duì)策。方法：總結(jié)討論在過敏性哮喘防治、教育和管理等各方面存在的問題，針對(duì)不同問題提出不同的解決方案。結(jié)果：在過敏性哮喘防治和教育各方面都存有一些問題，其問題在基層醫(yī)院尤其具有代表性。結(jié)論：防治過敏性哮喘關(guān)鍵在于醫(yī)生脫敏方案的全面、深刻理解，并在實(shí)踐工作中重視針對(duì)醫(yī)生和患者的哮喘防治知識(shí)教育。

【關(guān)鍵詞】過敏性哮喘；治療；兒童；免疫脫敏治療

【中圖分類號(hào)】R72 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）10—0723—02

過敏性哮喘是兒童常見的慢性疾病，由于呼吸用的支氣管和下層的小通氣管，受到敏感物刺激時(shí)，表面的黏膜細(xì)胞便不斷地分泌黏液到氣管腔中，逐漸引起氣管堵塞，黏膜下層的肌肉也會(huì)由此而收縮，進(jìn)一步縮小氣管管腔的口徑。所以，當(dāng)氣管非常敏感時(shí)，一遇刺激物就收縮，這時(shí)就要用力呼吸而發(fā)出喘鳴聲。然而，由于種種原因，在上述各方面仍存在一些問題，并且這些問題在基層醫(yī)院具有一定的代表性，現(xiàn)將問題總結(jié)報(bào)告如下。

1 診斷方面

兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合癥（Combined Allergic Rhinitis and Asthma Syndrome）是近年來提出的新的醫(yī)學(xué)診斷名稱，是指同時(shí)發(fā)生的臨床或亞臨床的上呼吸道過敏（過敏性鼻炎）和下呼吸道的過敏性癥狀（哮喘），兩者往往同時(shí)并存。早在上世紀(jì)60年代就觀察到了過敏性鼻炎和過敏性哮喘之間的聯(lián)系。流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，過敏性鼻炎患者中哮喘發(fā)病率較正常人高4-20倍，正常人群中哮喘病發(fā)病率約為2-5%，而過敏性鼻炎患者中哮喘的發(fā)病率則可高達(dá)20-40%，甚至有人認(rèn)為60%過敏性鼻炎可能發(fā)展成哮喘病或伴有下呼吸道癥狀。鼻腔和支氣管在解剖結(jié)構(gòu)和生理功能上的連續(xù)性決定了過敏性鼻炎與哮喘病的關(guān)系。由于過敏性鼻炎和哮喘病均是Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，兩者在病因、免疫學(xué)和發(fā)病機(jī)制等方面均非常相似，因此兩者的診斷手段和治療方法有許多相似之處，借助小兒過敏性鼻炎哮喘綜合癥這一新的診斷名稱對(duì)兩病進(jìn)行聯(lián)合診斷和聯(lián)合治療，可同時(shí)提高兩病的診斷準(zhǔn)確率和減少藥物的重復(fù)使用，從而大大減少了誤診率和提高了臨床療效。

在臨床有部分醫(yī)生在問診時(shí)不詢問家族過敏因素，不問及夜間睡眠情況。實(shí)際上哮喘的發(fā)病有極強(qiáng)的家族遺傳性，哮喘的發(fā)作與迷走神經(jīng)興奮度增高有關(guān)，晝夜差別極大，絕大部分表現(xiàn)為夜間及晨起癥狀重，下午癥狀最輕，甚至無。所以詳細(xì)地問診可獲得更多有意義的臨床資料。

2 兒童過敏性哮喘的臨床表現(xiàn)

2.1 常有噴嚏、流鼻水、鼻癢（過敏性鼻炎）、喉癢、咳嗽（過敏性咳嗽）等先兆癥狀。

2.2 可有刺激性咳嗽及白色泡沫痰。

2.3 多次屢發(fā)的呼吸困難，伴喘鳴音以夜間為重。

2.4 發(fā)作時(shí)，雙肺可聞及廣泛喘鳴音，部分可聞及濕性羅音，叩診過清音。

2.5 哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，在合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物仍不見緩解者，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。可出現(xiàn)明顯缺氧和二氧化碳潴留?？梢姵龊埂⑶嘧?、面色蒼白，甚至神志不清。哮喘持續(xù)狀態(tài)死亡率高。

2.6 晚期病者，可有肺氣腫和肺功能不全。

3 治療

小兒過敏性鼻炎的防治 目前對(duì)小兒過敏性鼻炎患者的用兩種方法：一是避開過敏源，二是舌下免疫脫敏治療。

特異性免疫治療（脫敏舌下含服治療）

對(duì)塵螨引起的過敏性鼻炎?；颊呓?jīng)過舌下塵螨免疫治療前后體內(nèi)免疫學(xué)指標(biāo)也有改變，由于舌下粘膜組織較薄，這些位于粘膜表面的朗格罕細(xì)胞會(huì)在接觸抗原的時(shí)候，捕足到變應(yīng)原存在的信號(hào)，變應(yīng)原疫苗能迅速吸收，從而啟動(dòng)脫敏反應(yīng)。包括血清IgG4水平上升，Th2/Th1細(xì)胞比值改善等。由于是通過舌下給藥，通常不會(huì)產(chǎn)生過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)，極少數(shù)患者偶有輕度皮疹或輕度腹瀉，停止治療或減量即可恢復(fù)。舌下脫敏治療的機(jī)制是因?yàn)樯嘞抡衬び袠O多的朗格罕細(xì)胞，通過吸收微量塵螨變應(yīng)原后將其加工轉(zhuǎn)變成螨多肽信息，通過提呈給 Th0細(xì)胞，使Th0細(xì)胞向Th1細(xì)胞轉(zhuǎn)化，阻止變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。

舌下脫敏治療是利用過敏原的提取物滴入舌下，使呼吸道粘膜產(chǎn)生耐受性，從而減輕或控制過敏癥狀，到達(dá)脫敏治療的目的。其臨床特點(diǎn)在于：

全球發(fā)展最快的脫敏治療（即特異性免疫治療或免疫治療）方法，符合世界衛(wèi)生組織推薦的對(duì)癥 +對(duì)因的理性化治療方案。

標(biāo)本兼治：根本性治療過敏性疾病，起效顯著，脫敏徹底；克服傳統(tǒng)的激素類化學(xué)藥物只在疾病發(fā)作時(shí)對(duì)癥治療，治標(biāo)不治本的局限性，且隨著服用時(shí)間的延長，具有不同程度的不良反應(yīng)可能產(chǎn)生一定的耐藥。

安全性高：全球范圍內(nèi)，使用30年未發(fā)生嚴(yán)重副作用，最大程度保障了脫敏治療的長期用藥安全性；避免注射型脫敏療法可能引起的全身性的嚴(yán)重不良反應(yīng)（包括過敏性休克，甚至死亡），從而減輕了醫(yī)護(hù)人員和患者的心理負(fù)擔(dān)。

4 預(yù)防

4.1 預(yù)防呼吸道污染：呼吸道病毒反復(fù)污染所激起的氣道炎癥是引起哮喘病患者反復(fù)發(fā)生的重要原因之一。尤其是導(dǎo)致嬰幼兒哮喘和幼兒哮喘的強(qiáng)烈治病因素。要注意療養(yǎng)免疫力，預(yù)防呼吸道污染是十分重要的。

4.2 注意室內(nèi)環(huán)境：注意不要養(yǎng)狗貓等寵物、不要用地毯，保持通風(fēng)注意室內(nèi)空氣流通。

4.3 注意飲食：小兒哮喘的飲食應(yīng)注意，進(jìn)食不要過咸、不要過甜、不要過膩、不要過激（如冷、辛、辣、熱等），不要進(jìn)食過敏的食物（如魚腥蝦蟹，牛奶、桃子等），不要吃的太飽。

4.4 注意天氣變換：嚴(yán)寒時(shí)及時(shí)給小兒添加衣物，預(yù)防受到風(fēng)寒，要格外注意頸部的保暖，最好給孩子穿純棉織品。冷空氣、空氣濕度的變換、氣壓的高低都可激起幼兒哮喘的發(fā)生。

4.5 注意預(yù)防過敏原：如塵螨、霉菌和花粉等、煙霧或化學(xué)氣息（如幼兒積木、布娃娃、橡皮泥、香水、裝修質(zhì)料氣息等等）。

4.6 注意預(yù)防適度運(yùn)動(dòng)和適度換氣：運(yùn)動(dòng)激起哮喘和咳嗽很常見，哮喘兒的大笑、大哭大鬧導(dǎo)致?lián)Q氣適度也會(huì)屢屢激發(fā)哮喘癥狀。

目前，我國兒童哮喘長期規(guī)范治療比例非常低，大多數(shù)患兒只是不斷地接受急性發(fā)作時(shí)的治療，緩解期的預(yù)防性治療很少進(jìn)行，或不規(guī)則用藥，使得哮喘患兒不能得到長期完全控制。各地在哮喘的治療及教育方面無疑發(fā)揮了很大的作用，在實(shí)踐中貫徹了GINA方案，提高了非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員及哮喘患者對(duì)哮喘病的認(rèn)識(shí)，明確了長期治療的重要性，推廣了包括峰流速儀在內(nèi)的監(jiān)測器具的使用，使哮喘患兒病程得到及時(shí)控制。但是，不能否認(rèn)在工作中也存在著一些問題，集中體現(xiàn)在對(duì)患者的健康教育不夠主動(dòng)，方法比較單一，大多是等待患者上門；隨訪力度不夠，造成失訪率較高。

綜上所述，筆者認(rèn)為在哮喘應(yīng)該配備一些非臨床型人才，他（她）們的主要精力在于經(jīng)營和策劃，并與臨床專科醫(yī)生密切合作，?？漆t(yī)生為每位患兒進(jìn)行個(gè)體化的哮喘管理，建立病例檔案、制定長期治療計(jì)劃，囑咐家長和孩子認(rèn)真記錄哮喘日記進(jìn)行自我管理，并按時(shí)帶上日記回專科門診復(fù)診。而他（她）則為每一位初診哮喘患者提供一些基本的宣傳服務(wù)，包括防治哮喘的相關(guān)知識(shí)和技能，之后通過各種渠道（包括提供短信服務(wù)）對(duì)哮喘患者進(jìn)行哮喘知識(shí)的宣傳、教育。這樣才可能在醫(yī)生指導(dǎo)和患者的自我管理教育的基礎(chǔ)上進(jìn)行長期控制兒童哮喘。實(shí)踐表明，哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的組成部分。另外，應(yīng)注意針對(duì)不同患者的教育要求個(gè)體化，遵照循序漸進(jìn)的原則，少量多次強(qiáng)化。哮喘防治的知識(shí)是不斷更新的，所以應(yīng)當(dāng)將醫(yī)生的繼續(xù)教育也納入哮喘教育計(jì)劃內(nèi)，通過各種講座和培訓(xùn)提高醫(yī)生對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)水平，不斷更新知識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念，提高醫(yī)生對(duì)哮喘教育重要性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)生參與哮喘教育的意識(shí)，鼓勵(lì)更多的醫(yī)生參與此項(xiàng)工作。