間歇導尿術(shù)在脊髓損傷患者中應用

【摘 要】目的：探討間歇導尿術(shù)在脊髓損傷排尿障礙患者中應用及護理。方法：通過對26例脊髓損傷患者施行無菌間歇導尿，根據(jù)患者殘余尿量，調(diào)整間歇導尿的次數(shù)，并在導尿前配合膀胱功能訓練。結(jié)果：26例脊髓損傷患者在住院期間經(jīng)間歇導尿，膀胱功能訓練，建立反射性膀胱的有效性達90%，20例患者經(jīng)20-40天間歇導尿，殘余尿量達到80mL，可以終止導尿；75%患者中段尿培養(yǎng)由陽性轉(zhuǎn)為陰性。結(jié)論：間歇導尿配合膀胱功能訓練是解除脊髓損傷患者排尿功能的有效方法，從而提高其生活質(zhì)量。

【關鍵詞】間歇導尿；脊髓損傷

【中圖分類號】R651 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0720—01

脊髓損傷（SCI）導致膀胱排空障礙，即神經(jīng)源性膀胱，它是指控制排尿的中樞或周圍神經(jīng)受到損害所引起的膀胱尿道功能障礙，是脊髓損傷患者常見而嚴重的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，美國脊髓損傷患者約有30萬，2001年新發(fā)病例約1.1萬，我國脊髓損傷患者約有100萬，每年新發(fā)病例約5萬[1]。膀胱排空障礙，過度充盈膨脹，使黏膜充血、水腫，防御機制受損[2]，造成尿路感染、結(jié)石及腎積水，嚴重者甚至導致死亡[3]。因此，早期對泌尿系統(tǒng)采取康復措施十分重要。20世紀40年代Guttmann提出了無菌性間歇性導尿術(shù)（sterile intermittent catheterization，sic），即用無菌技術(shù)實施的間歇導尿，20世紀60年代中期有學者首次使用間歇性導尿代替了留置導尿”[4]，認為定時排空膀胱比持續(xù)留置尿管效果更好。20世紀70年代初，Lapides等[5]提出了間歇性清潔導尿術(shù)（clean intermittent catheterization，CIC），即在清潔條件下，定時將尿管經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi)，使膀胱能夠有規(guī)律地排空尿液的方法，認為無菌導尿并非必需，導尿管導入的少量細菌可由機體自身的抵抗力加以清除，與SIC相比，CIC并不增加尿路感染的危險，CIC操作簡單可由患者自行操作，并將自我間歇性清潔導尿術(shù)（clean intermittent selfcatheterization，cisc）引入神經(jīng)源性膀胱的治療。

1 病歷資料.

我科2008年5月—2013年5月收治脊髓損傷患者26例，男性16例，女性10例，年齡20—60歲，車禍傷12例，墜落傷8例，血管病變6例；完全性損傷8例，不完全型損傷18例。

2 方法.

2.1.叩示法：

手法尋找扳機點，通過牽張，叩擊恥骨上，刺激會陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖，進行肛門刺激等誘發(fā)排尿，此法可以坐位，站位排尿較為有利。在導尿前半小時，教會患者或家屬反復多次在恥骨上區(qū)不同部位進行叩擊，尋找“ 敏感點”（ 即扳機點），用手指輕叩恥骨上區(qū)或大腿上1/3內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿[6]。

2.2.屏氣法（Valsava法）

屏氣可增加腹壓達50cmH2O以上，通過增加腹部壓力壓迫膀胱達到排尿的目的。

2.3.Crede手法治療.

用指尖對膀胱區(qū)進行深部按摩，增加膀胱張力。再用雙手或手握拳，由臍部向恥骨方向滾動，并改變方向，直至尿流停止。另外可以用雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在下腹部膀胱區(qū)，用力向盆腔壓迫以協(xié)助排尿。即膀胱充盈，膀胱底達臍上二指時，操作者用單手由外向內(nèi)按摩患者下腹部，用力均勻，由輕而重，待膀胱縮成球狀，一手托住膀胱底，一手向前下方擠壓膀胱，排尿后操作者將左手放在右手背上加壓排尿，力求排盡尿液[7]。

2.4.間歇導尿：

間歇導尿方法使膀胱規(guī)律性定期充盈有周期性擴張與排空。對病情穩(wěn)定，尿失禁，尿潴留，無癥狀菌尿，殘余尿量多于100ml以上者可以適當限制飲水，為病人制定飲水計劃，無泌尿系統(tǒng)感染和尿液返流的病人可以實施間歇性尿。

具體方法及注意事項：

2.4.1.每日液體攝入量應嚴格控制在2000ml以內(nèi)，包括三餐中的攝水量，平均每小時在100—250ml，并均勻攝入，其方法：早，中，晚各400ml，時，10時，16時，20時各200ml，晚8時到次晨6時不再飲水。

2.4.2.嚴格無菌操作，每4至6小時導尿1次，準確記錄導尿時間和尿量，每次導尿前，讓患者試行排尿。間歇導尿時間，根據(jù)吳氏定律，細菌在膀胱內(nèi)的濃度是一個指數(shù)型曲線，在開始，細菌濃度隨著尿量增加而降低，隨著時間延長細菌又不斷增多繁殖濃度上升，并超過起始濃度，從最初細菌濃度降低而返回原先水平時間為安全排空間，故間歇導尿應在安全排空期內(nèi)排空，從而有助于保持無菌尿或消除細菌尿，所以間歇導尿的間歇時間應根據(jù)病人尿量的不同具體安排間歇導尿時間。

2.4.3一旦患者開始排尿需測試殘余尿量。如兩次導尿之間能自動排尿100ml以上，殘余尿量300ml以下可改為6時導尿一次：兩次導尿之間能自動排尿200ml以上，殘余尿量250ml，可改為8時導尿一次；殘余尿量少于100ml或膀胱容量20%以下可停止間歇導尿。

2.4.4.導尿操作須遵守無菌技術(shù)操作原則。

2.4.5.導尿管選擇光滑和管徑適適宜，一般成年男性患者選用F10～F14號尿管，成年女性選用F14～F16號尿管，防止因?qū)蚬苓^粗，使得括約肌松弛，引起漏尿。

2.4.6.間歇導尿時，操作方案要求輕柔熟練，尿管充分潤滑，避免損傷尿道。

2.4.7.每次導尿都應徹底排空膀胱，在導尿成功后：應保持尿管位置，直至尿液完全排除之后不應立即拔除尿管，在緩慢拔除尿管同時，屏氣增加腹壓或輕壓膀胱區(qū)，使膀胱徹底排空，沒有殘余尿存在。

2.4.8.一次排尿不能超過800ml，以免腹內(nèi)壓突然下降導致低血壓發(fā)生。

3 結(jié)果.

26例患者在間歇導尿治療時，排尿功能均有明顯改善，在導尿期間無尿失禁、泌尿系統(tǒng)感染及輸尿管返流，患者中段尿培養(yǎng)為陰性。

4 討論.

間歇性導尿是目前治療脊髓損傷后排尿功能障礙有力措施，可預防膀胱內(nèi)壓升高和適當?shù)爻涿洶螂滓员ＷC黏膜有充足血流量、減少感染機會并且安全可靠，副作用小，效果明顯。

參考文獻：

[1] 張世民，寧志杰.植入式電刺激膈肌起搏器恢復高位頸髓損傷的呼吸功能[J].中國矯形外科雜志，2004，12（7）：485-487.

[2] 熊宗勝，高麗娟，趙超男.間歇性導尿在脊髓損傷患者中的應用[J].中國康復理論與實踐，2003，9（4）：223-225.

[3] 常賽男，王紅紅.脊髓損傷患者清潔間歇導尿的護理進展[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2009，6（14）：1197-1198.

[4]Guttmann L，F(xiàn)rankel H.The value of intermittent catheterization in the early management of traumatic paraplegia and tetraplegia.Paraplegia.1966，4（2）：63-84.

[5]Lapides J，Diokno AC，Silber SJ，et a1.Clean，intermittent selfcatheterization in the treatment of urinary tract disease 1972.J Uml，2002，167（2 Pt 2）：1131-1133，1134.

[6] 蔡文智，陳思婧.神經(jīng)源性膀胱的護理指南（2011版）[J]中華護理雜志，2011，19（2）：210.

[7] 張善欣，脊髓損傷膀胱功能控制訓練17例臨床護理[J]齊魯護理雜志，2009，15（14）：42.