肺部感染誤診為傷寒2例分析

【中圖分類號】R521 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0719—01

傷寒是由傷寒桿菌引起的急性消化道傳染病，在我國一直呈散發(fā)狀態(tài)，一旦外環(huán)境---食物載體---人群形成有效的傳播鏈可呈高度散發(fā)的地方性流行。

病例資料：

例1：患者，李復(fù)華，男，67歲，于2012年12月13日入院，入院診斷：發(fā)熱待查?，F(xiàn)病史：發(fā)熱10天，患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，以夜間（3點(diǎn)左右）明顯，體溫波動在38度，無其它伴隨癥狀。起病以來，飲食可，大小便正常。既往史：自訴有“冠心病”史，未確診，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏史。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）：64，AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）：51， GGT（r-谷酰氨轉(zhuǎn)肽酶）：439 ，ALP（堿性磷酸酶）：162 ，TBIL（總膽紅素）：7 DBIL（直接膽紅素）：2.9 ，IBIL（間接膽紅素）：5.8，TP（總蛋白）：64.6，ALB（白蛋白）：41.8 ，GLB（球蛋白）：22.。乙肝、甲肝、丙肝、戊肝均陰性，咽拭子培養(yǎng)陰性。WBC 9.1，中性粒細(xì)胞：68.4%，淋巴細(xì)胞：2.0，紅細(xì)胞壓積：54-69，大便、小便常規(guī)：正常。肥達(dá)反應(yīng)：傷寒沙門H菌：1：320，傷寒沙門O菌：1：320。甲型、丙型副傷寒陰性，乙型副傷寒：1：40。心電圖：完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯。X片示：右下肺小結(jié)節(jié)影。血壓：120/70mm/Hg，心率83次/分，體溫36.3，呼吸17次/分。診斷為：“傷寒”。給予頭孢硫咪4g 靜滴，維生素C2g，維生素B60.2g 靜滴，左氧氟沙星0.4x2 靜滴。患者于2012年12月18日轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，體溫未降。2012年12月27日電話隨訪，患者住昆華醫(yī)院消化科，未確診，做了各種檢查，仍然發(fā)熱，體溫最高達(dá)39度，2013年1月4日電話隨訪，患者體溫已降，做兩次CT，多次血培養(yǎng)，血培養(yǎng)為陰性，肥大試驗(yàn)陰性，昆華醫(yī)院診斷為“肺部感染”，現(xiàn)患者繼續(xù)使用左氧氟沙星。2013年1月18日患者痊愈出院。

例2：患者，男，86歲，因患前列腺癌長期住腫瘤醫(yī)院，于住院期間發(fā)生發(fā)熱、頭痛、頭暈、腹瀉，經(jīng)檢查：傷寒沙門H菌：1：160。其余檢查不詳。診斷為“傷寒”。給予抗傷寒藥物治療，未見好轉(zhuǎn)。后經(jīng)完善各方面檢查，最后確診為“肺部感染”。

討論：

傷寒、副傷寒是由傷寒桿菌和副傷寒桿菌甲、乙、丙引起的急性消化道傳染病。傷寒潛伏期為3～42天，平均14天。臨床上以持續(xù)高熱、相對患脈、表情淡漠、肝脾腫大、玫瑰疹及白細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞減少為特征。腸出血和穿孔為傷寒主要并發(fā)癥，亦可并發(fā)中毒性肝炎、中毒性心肌炎等。傷寒的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：一、疑似病例：在傷寒流行地區(qū)有持續(xù)性發(fā)熱1周以上者。二、確診病例：1、不能排除其它原因引起的持續(xù)性高熱、畏寒、精神萎靡、頭痛、食欲不振，腹脹、皮膚可出現(xiàn)玫瑰疹、脾大、相對緩脈。2、末梢血白細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞減少。3、血、骨髓、尿、糞便培養(yǎng)分離到傷寒桿菌或副傷寒桿菌。4、血清特異性抗體陽性（肥達(dá)氏反應(yīng)）：“O”抗體凝集效價在1：80以上，“H”、“A”、“B”、“C”抗體凝集效價在1：160以上。臨床診斷：疑似病例加1、2項(xiàng)，試驗(yàn)確診：疑似病例加3或4項(xiàng)。注：肥達(dá)氏反應(yīng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果僅作為臨床診斷參考。

誤診原因：（1）患者因素：上述2例患者均為老年人，臨床表現(xiàn)不典型；（2）醫(yī)師因素：臨床醫(yī)師對老年人出現(xiàn)的臨床診斷未能全面系統(tǒng)分析，對傷寒的診斷缺乏深入的認(rèn)識，認(rèn)為（肥達(dá)氏反應(yīng)）即可診斷傷寒。

針對以上原因，作為基層醫(yī)師，臨床上遇到老年患者，因詳細(xì)詢問病史，全面檢查，認(rèn)真觀察，細(xì)致分析，不可以點(diǎn)蓋面，以至誤診，延誤病情。

參考文獻(xiàn)：

[1] 杜克琳. 云南省常見傳染病防治手冊.云南人民出版社

[2] 彭文偉. 傳染病學(xué). 人民衛(wèi)生出版社