52例ANCA陽性患者的臨床分析

【摘 要】目的：探討抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性患者的病因、分類、診斷及治療。 方法：回顧性分析我院2012年1月至2013年1月間ANCA陽性住院患者的臨床資料。 結(jié)果：52例ANCA陽性患者中原發(fā)性即ANCA相關(guān)性小血管炎（ANCA-associated smallressel vasculitis，AASV）11例（21.2%），繼發(fā)于其他血管炎41例（78.8%）；AASV患者較繼發(fā)性患者男性患者多、病程短、出現(xiàn)腎功能不全早；兩組患者均出現(xiàn)明顯的乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、浮腫、血尿；應用激素和（或）免疫抑制劑對上述指標有緩解。 結(jié)論：對ANCA陽性患者應查明病因、及早明確診斷、合理使用激素和免疫抑制劑。

【關(guān)鍵詞】ANCA； AASV；激素療法；免疫抑制劑

【中途分類號】R446.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）10-0711-01

ANSV近年來受到越來越多的重視，國外發(fā)病率為30/100萬[1]我國發(fā)病率尚無報導。除AASV外，許多因素可導致ANCA（+）如結(jié)締組織病SLE、類風濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性皮肌炎等結(jié)締組織??；感染性疾病膽囊纖維化、心內(nèi)膜炎、艾滋病等。我們對原發(fā)性和繼發(fā)性ANCA（+）患者的臨床表現(xiàn)、治療方案、預后總結(jié)分析如下。

1 對象和方法

1.1 對象：2012年1月至2013年1月于我院住院經(jīng)歐蒙試劑盒檢測ANCA（+），有詳細病例資料的患者52例，

剔除短期內(nèi)復查ANCA轉(zhuǎn)陰及進入血液透析的患者。

1.2 方法：參照1994年美國風濕病學會AASV診斷標分為AASV組（原發(fā)組）和繼發(fā)性ANCA相關(guān)性血管炎組（繼發(fā)組），原發(fā)性AASV11例，其中韋格納肉芽腫2例、顯微鏡下多血管炎9例； 繼發(fā)性AASV41例，其中SLE38例、白塞病2例、干燥綜合癥1例，比較兩組病程、臨床表現(xiàn)、尿蛋白定量、使用糖皮質(zhì)激素后血肌酐、尿素氮、免疫球蛋白、血清補體、的變化及預后。

1.3 統(tǒng)計學方法： 計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。用SPSS11.5軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1AASV的一般資料及臨床表現(xiàn)

男女比例：原發(fā)組11例，男性7例（63.64%），女性4例（36.36%）男女比例1：1.7，繼發(fā)組41例，男性8例（19.51%），女性33例（80.49%）男女比例0.24：1，兩組有顯著性差異（p<0.05，χ值5.79）；平均年齡：原發(fā)組54.64±10.41歲，繼發(fā)組41.39±16.43歲兩組有顯著性差異（p<0.05t值3.108）見表1.

2.3 物理檢查

肺部受累包括肺間質(zhì)改變、肺內(nèi)感染等在原發(fā)組中有91%出現(xiàn)，繼發(fā)組有80%出現(xiàn)，兩組病人中除合并腎功能不全的病人外，未發(fā)現(xiàn)特異性腎臟形態(tài)學改變，心電圖亦未發(fā)現(xiàn)異常。

2.4 病理學改變

原發(fā)組中有三例行腎活檢，表現(xiàn)為新月體腎炎、毛細血管袢開放不良、部分伴有纖維素性壞死或硬化；腎小管變性壞死；腎間質(zhì)不同程度水腫甚至纖維化；免疫熒光無或弱免疫復合物沉積。

2.5 治療

糖皮質(zhì)激素的使用：原發(fā)組8例、繼發(fā)組33例，方法按1mg/kg每日一次口服或甲潑尼龍0.5-1g每日一次靜脈滴注連續(xù)3天后按1mg/kg每日一次口服，6-8周后規(guī)律減量；免疫抑制劑的使用：原發(fā)組4例，繼發(fā)組18例為環(huán)磷酰胺、白芍總苷等藥物；抗凝藥物的使用：原發(fā)組7例使用抗凝藥，均為低分子肝素鈣0.4ml日一次皮下注射，繼發(fā)18例使用抗凝藥5例使用低分子肝素鈣，13例使用疏血通6ml日一次靜點，治療前后化驗檢查對比見表2

3 討論

自Davies DJ[2]1982年首次報道寡免疫復合物性疾病以來，人們對ANCA的認識逐漸加深，1994年國際Chapel Hill會議[3]將WG、MPA、Chury-Strauss綜合癥統(tǒng)稱為AASV因其有類似的組織學特征和相似的臨床表現(xiàn)，且均有ANCA（+），故認為把他們劃為一類疾病是合理的。AASV是一種自身免疫性疾病，患者體內(nèi)產(chǎn)生抗中性粒細胞胞漿抗體，主要為抗蛋白酶-3（PR-3ANCA）和抗髓過氧化物酶抗體（MPO-ANCA）。體外實驗證明證實二者可致敏正常人中性粒細胞，使其脫顆粒并釋放大量酶類和毒性物質(zhì)，MPO-ANCA腎小球腎炎和血管炎模型小鼠的建立更證實了ANCA是AASV的直接原因[4]。盡管ANCA可以作為血管炎的標志性抗體，近年來越來越多臨床研究卻發(fā)現(xiàn)很多因素可繼發(fā)ANCA（+），常見的是SLE陽性率可達25%[5]，其他風濕免疫性疾病如類風濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、白塞氏病、某些感染性疾病、藥物均可繼發(fā)ANCA（+），本研究也發(fā)現(xiàn)繼發(fā)病因中SLE占92%，但為何這些因素導致ANCA（+）機制不清。

AASV是一類病情兇險、進展迅速的疾病。本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)組病程在20-60天，并發(fā)腎功能不全的比例大，與之相比繼發(fā)組病程較長，大多在發(fā)病數(shù)年以后才出現(xiàn)ANCA（+）和腎功能不全；在所有的臨床表現(xiàn)中乏力、發(fā)熱尤為突出，四肢關(guān)節(jié)疼痛亦較明顯；兩組病人均出現(xiàn)不同程度腎小球腎炎表現(xiàn)如腎小球源性血尿、血鈣降低、血尿酸升高，兩組患者雖均出現(xiàn)血清IgG、IgA升高但無統(tǒng)計學意義，原發(fā)組出現(xiàn)凝血功能異常表現(xiàn)為纖維蛋白原升高與繼發(fā)組比較有統(tǒng)計學意義，繼發(fā)組白細胞總數(shù)、血清補體、陰離子間隙下降與原發(fā)組比較有統(tǒng)計學意義。

AASV是全身性疾病，多器官受累尤以肺最多見，本研究中發(fā)現(xiàn)兩組患者中有80%以上出現(xiàn)肺間質(zhì)性改變、肺內(nèi)感染、肺水腫、胸膜炎等改變，亦非簡直改變居多，在死亡原因中肺部疾病亦占相當大的比例。

本病的治療雖無統(tǒng)一標準，但公認腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合細胞毒性藥物對本病有效[7]。本研究也發(fā)現(xiàn)使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑對減輕蛋白尿、改善腎功能、調(diào)節(jié)免疫失衡狀態(tài)有作用。

總之，AASV是一類嚴重的全身性疾病，對不明原因乏力、發(fā)熱、四肢關(guān)節(jié)腫痛、浮腫、腎功能急劇惡化的患者應予ANCA、生化、胸片等其他相關(guān)檢查，必要時行腎活檢及早確診，合理使用糖皮質(zhì)激素。

參考文獻：

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[3] Davies DJ，Moran JE，Niall JF，et al.Segmental necrotizing glomerulonphritis with antineutrophil antibody：Possible arbovirus aetiology、 Br Med J，1982，285：606.

[4] 肖紅。ANCA相關(guān)性小血管炎發(fā)病機制的研究。臨床腎病雜志，2008，8：196-200

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[6] Manganelli P，F(xiàn)ietta P，Carotti M，et al.Nomenclature of systemic vasculitides.Clin Exp Rheumatol，2006，24：S48-59

[7] 章有康。ANCA相關(guān)性小血管炎腎損害的治療。臨床腎臟病雜志，2008，8：206-208