腦脊液置換并鞘內(nèi)注藥聯(lián)合治療結(jié)核性腦膜炎50例療效觀察

【摘 要】目的：探討腦脊液置換并鞘內(nèi)注藥聯(lián)合治療結(jié)核性腦膜炎的臨床價值。方法：50例結(jié)核性腦膜炎患者隨機分組后，將腦脊液置換并鞘內(nèi)注藥聯(lián)合治療組與常規(guī)治療組臨床療效進行比較。結(jié)果：腦脊液置換并鞘內(nèi)注藥聯(lián)合治療組療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，聯(lián)合治療組腦脊液細胞數(shù)及蛋白恢復(fù)、主要癥狀消失及住院時間明顯短于常規(guī)治療組。結(jié)論：腦脊液置換并鞘內(nèi)注藥聯(lián)合治療可明顯提高結(jié)核性腦膜炎療效、縮短療程，具有明顯的社會效益，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核性腦膜炎；腦脊液置換；鞘內(nèi)注藥；療效

【中圖分類號】R52 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）10-0700-01

結(jié)核性腦膜炎（簡稱結(jié)腦） 是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見的類型，由于病變所在的部位及病理變化，致使結(jié)腦死亡率高、致殘率高，是一嚴重的結(jié)核病。在發(fā)展中國家結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率為7%～8%，且近期還有上升趨勢 [1] 。因此如何采用合理的治療方法，盡快控制病情，緩解癥狀，縮短病程，降低其致殘率及死亡率，是當(dāng)今臨床上值得探討的問題。以往治療均為全身系統(tǒng)化療，對重癥患者經(jīng)全身化療癥狀和腦脊液繼續(xù)惡化或有椎管梗阻趨勢者才行鞘內(nèi)注射治療。我科自2008年以來選擇初治住院的結(jié)腦患者50例，隨機選擇25例入院后及早在全身系統(tǒng)化療基礎(chǔ)上行腦脊液沖洗置換并鞘內(nèi)注藥聯(lián)合治療，并與同期收治的25例單純?nèi)硐到y(tǒng)抗癆治療的結(jié)腦患者進行前瞻性研究觀察，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選50例均為我院2008年1月～2012年12月住院的初治結(jié)腦患者，診斷標準：腦脊液中直接檢出抗酸桿菌及培養(yǎng)分離出結(jié)核桿菌可確診。符合以下條件可臨床診斷：結(jié)核密切接觸史及是否接種卡介苗；有腦外結(jié)核病灶；發(fā)病緩慢，具有結(jié)核中毒癥狀、顱內(nèi)高壓癥狀，伴有腦膜刺激癥狀及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，腦脊液檢查符合結(jié)腦的特點；腦脊液ADA、γ-干擾素升高，抗結(jié)核抗體陽性及TB-DNA PCR結(jié)合探針檢查陽性等[2]。將病例隨機分為兩組：腦脊液沖洗置換并鞘內(nèi)注藥聯(lián)合治療組（簡稱治療組）和常規(guī)藥物治療組（簡稱對照組），治療組25例，男16例，女9例，年齡17～62歲，平均41.9±2.8歲；對照組25例，男14例，女11例，年齡19～65歲，平均43.7±3.7歲。兩組患者的性別、年齡、病程、病情危重程度、腦脊液壓力和蛋白、糖、氯化物含量等方面在治療前經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異，具有可比性。

1.2 研究方法 對照組給予常規(guī)使用抗結(jié)核藥物、保肝和激素、脫水劑等治療，包括：①抗結(jié)核方案：3HRZS（E）/9HRE（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，S：鏈霉素，E：乙胺丁醇，對鏈霉素過敏者采用乙胺丁醇代替），療程可延長至18個月[3]；②激素及脫水劑：地塞米松10～15 mg/日，病情控制，腦脊液氯化物正常后逐漸減量，總療程3個月；依據(jù)腦脊液壓力給予20%甘露醇適量靜滴，必要時聯(lián)合呋噻米20 mg交替靜注。注意監(jiān)測肝腎功能，并防止水電解質(zhì)紊亂。 治療組在按照對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用腦脊液置換并鞘內(nèi)注藥治療。先腰穿，緩慢放出腦脊液5～10ml，然后用近于體溫的無菌生理鹽水5～10ml緩慢鞘內(nèi)注射，注入后稍停3～5min，緩慢放出5～10ml腦脊液棄掉。以上為沖洗置換1遍，重復(fù)3～5遍，最后鞘內(nèi)注入異煙肼50～100 mg，地塞米松2～5 mg，2～3次/周，直至腦脊液結(jié)果正常或接近正常穩(wěn)定3周以上。治療次數(shù)7～32次[4]。伴顱高壓者應(yīng)在使用脫水劑后再做此治療。操作過程中，應(yīng)嚴格無菌操作，鞘內(nèi)注藥、沖洗速度不宜過快，注入的鹽水總量不應(yīng)超過放出的腦脊液量。

療效評定標準：參照《現(xiàn)代醫(yī)院診療常規(guī)》結(jié)腦療效標準[5]。①治愈：癥狀體征完全消失，腦脊液恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn)：癥狀體征減輕，腦脊液常規(guī)明顯好轉(zhuǎn)；③未愈：癥狀、體征存在，腦脊液常規(guī)無改善。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（ ±s）表示，組間對照采用t檢驗及χ2檢驗。以P<0.05代表有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦脊液恢復(fù)和主要癥狀消失以及總住院天數(shù)比較 治療組腦脊液細胞數(shù)及蛋白恢復(fù)時間、主要癥狀消失及總住院天數(shù)均較對照組明顯縮短，見表1。

2.2 兩組病例入院3個月療效比較 治療組的有效率為92%，明顯高于對照組的68%（χ2=4.50，P<0.05）。

2.3 不良反應(yīng) 兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，治療組偶有腦脊液置換治療中患者出現(xiàn)肢體麻木，腰部酸痛，注入速度減慢后緩解，休息后消失。

3 討論

結(jié)腦的基本病理改變是腦膜干酪壞死形成炎性滲出物積聚在蛛網(wǎng)膜下腔并沿延髓、腦橋、腳間池、大腦外側(cè)裂及額葉底部、視交叉等處擴散，炎癥不但廣泛累及腦皮質(zhì)淺層，還累及腦干、脊髓及神經(jīng)根。常規(guī)療法以口服、靜脈給藥為主，由于血—腦屏障及血—腦脊液屏障能阻止血藥順利到達大腦及腦脊液，所以難以迅速消除腦膜炎癥，致使病程遷延而且容易引起蛛網(wǎng)膜粘連，甚至腦室積水，進而產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥和后遺癥，甚至死亡。臨床上除早期準確診斷及時治療外，盡快降低腦脊液蛋白濃度，解除腦脊液梗阻，減少腦膜粘連，降低顱內(nèi)壓，控制結(jié)核性滲出也是徹底治療、改善預(yù)后的關(guān)鍵。本研究顯示及早行腦脊液沖洗置換并鞘內(nèi)注藥聯(lián)合治療的療效明顯優(yōu)于常規(guī)化療（P<0.05），恢復(fù)快、病程短，其原理可能與以下幾個方面有關(guān)： ①使?jié)B出的紅細胞及其代謝產(chǎn)物迅速被清除，較快地緩解因其對腦膜刺激所致的頭痛、惡心等癥狀，清除血管活性物質(zhì)，防止或減輕腦血管痙攣[6]；②因稀釋而降低腦脊液中蛋白的濃度[7]，也進而有利于鞘內(nèi)給藥后藥物的擴散；③鞘內(nèi)注入異煙肼使其有效藥物濃度快速地提高，有利于殺滅結(jié)核桿菌[8]，并可避免周身用藥通過肝臟轉(zhuǎn)化成乙酰異煙肼，從而減輕肝臟損害及藥物的全身不良反應(yīng)[9]。④地塞米松鞘內(nèi)給藥，不僅可提高局部的藥物濃度，并選擇性地作用于腦膜組織，減輕炎性反應(yīng)、減少滲出、減輕粘連，而且極大地減少全身用藥的副作用[10]。⑤顱內(nèi)高壓的迅速改善[11]可減少脫水藥使用的劑量和時間，減少腎臟的損傷及水、電解質(zhì)紊亂發(fā)生的幾率，更有利于患者康復(fù)。

鞘內(nèi)給藥加腦脊液置換操作簡單，在腰穿基礎(chǔ)上，不需增加設(shè)備，有利于減少患者的經(jīng)濟負擔(dān)。本研究表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合腦脊液置換并鞘內(nèi)注藥的方法可緩解結(jié)腦的癥狀，縮短療程，改善腦脊液循環(huán)，清除腦脊液的炎性滲出物，促進蛋白的吸收，防止、松解粘連，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝，降低死亡率等方面均具有一定的臨床意義，是治療結(jié)腦的一種簡單、安全、經(jīng)濟、有效的方法，值得臨床推廣。

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