Wiltse入路治療胸腰椎骨折療效體會(huì)

【摘 要】目的：探討經(jīng)Wiltse入路在胸腰椎骨折手術(shù)中的應(yīng)用。方法：對(duì)72 例無(wú)神經(jīng)損傷癥狀胸腰段椎體骨折手術(shù)患者行Wiltse入路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療。結(jié)果：72例患者術(shù)后均未發(fā)生感染， 未出現(xiàn)斷釘、斷棒情況， 椎體復(fù)位均較滿(mǎn)意，11 例患者術(shù)后出現(xiàn)輕微疼痛，給予理療對(duì)癥處理后緩解，所有患者均沒(méi)有發(fā)生腰椎術(shù)后綜合征。結(jié)論：Wiltse入路行胸腰段椎體骨折手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】Wiltse入路；微創(chuàng)；胸腰椎骨折

【中圖分類(lèi)號(hào)】R683.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）10-0699-01

目前微創(chuàng)技術(shù)在多個(gè)學(xué)科已經(jīng)成為治療疾病的首選方法，但它并不是小切口就是微創(chuàng)，它的實(shí)質(zhì)還是如何減少對(duì)軟組織的損傷、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥等。1968年Wiltse等[1]提出了經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)行腰椎的后外側(cè)融合及不需椎管減壓的椎弓根置釘技術(shù)。結(jié)合我院實(shí)際情況自2011 年1 月～2012 年12 月，對(duì)無(wú)神經(jīng)癥狀、不需椎管減壓的胸腰椎骨折72 例患者，采用經(jīng)Wiltse入路置入椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，發(fā)現(xiàn)較傳統(tǒng)剝離椎板置入椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療優(yōu)勢(shì)明顯。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組72例，男性44例，女性28例；年齡26～69歲，平均45歲，按AO骨折分類(lèi)均屬于A 型，壓縮型骨折25 例，爆裂型骨折47 例；損傷部位為T(mén)11 5 例，T12 24 例，L1 32例，L2 7 例，L3 4 例。受傷原因：交通事故傷29 例、高處墜落傷38 例、重物打擊傷5 例，所有患者均為新鮮骨折，經(jīng)X線(xiàn)片和CT檢查確診為胸腰椎骨折，且椎體高度壓縮超過(guò)30%，椎管有或無(wú)骨塊突入，均無(wú)神經(jīng)損傷癥狀，手術(shù)時(shí)間為傷后24小時(shí)～1周。

1.2 手術(shù)方法

72例患者均采用全身麻醉，取俯臥位。C 型臂X線(xiàn)機(jī)透視確定胸腰椎損傷節(jié)段，手術(shù)切口均采用后正中切口長(zhǎng)約8 ～10cm。腰背筋膜使用雙切口， 棘突旁2 cm 切開(kāi)腰背筋膜， 自上向下尋找內(nèi)側(cè)的多裂肌與外側(cè)的最長(zhǎng)肌和髂肋肌之間的肌間隙，鈍性分開(kāi)進(jìn)入， 直達(dá)關(guān)節(jié)突 ， 用電刀圍繞關(guān)節(jié)突燒灼， 顯露椎弓根進(jìn)針點(diǎn)后置入導(dǎo)針定位， 經(jīng)C 型臂X 線(xiàn)透視定位準(zhǔn)確后植入椎弓根螺釘， 安裝縱橫連接， 需植骨者行植骨治療， 術(shù)中均雙側(cè)肌間隙放置引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后平臥，常規(guī)靜脈使用抗生素2次，記錄傷口引流量，術(shù)后24～48 h 內(nèi)拔除引流管。患者臥床休息1 周，同時(shí)進(jìn)行雙下肢直腿抬高及腰背肌鍛煉，1 周后患者在支具保護(hù)下逐漸下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間70～120分鐘，平均85分鐘，術(shù)中出血量約80～200ml，平均約90ml，術(shù)后引流管平均引出約150ml，術(shù)后48小時(shí)后患者疼痛癥狀明顯緩解，切口均一期愈合，無(wú)傷口感染。所有患者術(shù)后均獲隨訪(fǎng)， 隨訪(fǎng)時(shí)間6～24 個(gè)月，均未發(fā)生院內(nèi)感染、斷釘、斷棒等情況， 傷椎復(fù)位均較滿(mǎn)意，椎管狹窄改善明顯。11 例患者輕微疼痛，給予理療對(duì)癥處理后緩解，所有患者均沒(méi)有發(fā)生腰椎術(shù)后綜合征。

3 討論

本研究結(jié)果證實(shí)，Wiltse入路治療胸腰段骨折可獲得與傳統(tǒng)后正中入路相同的手術(shù)療效，由于采用肌間隙入路，減少對(duì)椎旁肌的剝離和牽拉，術(shù)中顯露及術(shù)后疼痛等方面優(yōu)勢(shì)明顯。

傳統(tǒng)的后正中入路，需廣泛剝離雙側(cè)的多裂肌和棘肌，剝離的損傷和過(guò)度的牽拉、壓迫，導(dǎo)致椎旁肌的失神經(jīng)支配和缺血，最終通過(guò)瘢痕愈合。這種醫(yī)源性損傷又成為患者術(shù)后腰背部疼痛、功能障礙等新的病因，有時(shí)甚至?xí)窒蛘叱^(guò)手術(shù)帶來(lái)的益處，稱(chēng)之為腰椎術(shù)后失敗綜合征[2]。我們?cè)谝晃蹲非笞刁w高度的恢復(fù)、椎管內(nèi)是否徹底減壓、內(nèi)固定是否足夠堅(jiān)強(qiáng)等問(wèn)題，但是常常卻忽略了手術(shù)過(guò)程中的肌間隙入路的微創(chuàng)理念。而Wiltse入路從多裂肌與最長(zhǎng)肌的自然間隙進(jìn)入，避免對(duì)多裂肌和棘肌起止點(diǎn)的剝離，減少對(duì)兩側(cè)肌肉的牽拉和壓迫，減少對(duì)椎旁肌的干擾[3]，術(shù)中顯露時(shí)間大大縮短，術(shù)中失血量明顯減少，避免了多裂肌的萎縮，降低了局部多裂肌血運(yùn)中斷造成的缺血性壞死，最終導(dǎo)致纖維瘢痕形成。盡量保留多裂肌的功能，有利于維持脊柱穩(wěn)定，減輕術(shù)后慢性腰部疼痛癥狀的出現(xiàn)?？傊?，椎旁肌間隙入路具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)間短，減少病人痛苦；②術(shù)中出血少，絕大部分患者無(wú)需輸血，減輕血液資源壓力并防止輸血的并發(fā)癥；③術(shù)畢術(shù)野殘腔小，引流量少，利于創(chuàng)口愈合，減少感染發(fā)生率；④避免剝離椎旁肌，保持椎旁肌的完整性增加腰椎穩(wěn)定性，減少瘢痕的形成和慢性腰背痛發(fā)生率；⑤直接暴露置釘點(diǎn)較少側(cè)方大幅度牽拉減少對(duì)椎旁軟組織的機(jī)械壓迫，減少術(shù)后慢性腰背痛；⑥不易損傷腰神經(jīng)后支和腰動(dòng)脈背側(cè)支，防止骶棘肌失神經(jīng)性萎縮；⑦內(nèi)植物取出時(shí)，避開(kāi)瘢痕組織，防止二次損傷椎旁組織。

雖然從切口長(zhǎng)度、美觀角度來(lái)講，Wiltse入路并不是小切口手術(shù)，但是這種操作術(shù)式尊循了微創(chuàng)理念的實(shí)質(zhì)，以盡可能小的創(chuàng)傷取得了同等或最大的療效。經(jīng)Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、顯露清楚、出血少、創(chuàng)傷小、有效防止術(shù)后腰背痛等優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)手術(shù)的理念，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，et al.The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine.J Bone Joint Surg Am，1968，50（5）：919-926

[2] Zdeblick TA.Laparoscopic spinal fusion[J].Orthop Clin North Am，1998，29（ 4）：635-645.

[3]胡慶豐，徐榮明，潘浩，等.肌間隙入路結(jié)合傷椎椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折. 中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（ 7）： 898-901.