妊娠期合并消化性潰瘍的診斷與治療

【摘 要】目的：探討妊娠期合并消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。方法：分析引起妊娠期合并消化性潰瘍的病理生理，對(duì)妊娠期合并消化性潰臨床表現(xiàn)和病理生理進(jìn)行表述。結(jié)果：有針對(duì)性地列舉治療原則。結(jié)論：消除消化性潰瘍的病因，對(duì)保證孕產(chǎn)婦生命健康有著重要作用

【關(guān)鍵詞】妊娠期；消化性潰瘍；病理生理；診斷檢查；治療原則

【中圖分類號(hào)】R71 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）10-0696-02

妊娠期消化性潰瘍指在妊娠期間發(fā)生胃和十二指腸球部慢性潰瘍，簡(jiǎn)稱潰瘍病。臨床上年輕女性以十二指腸潰瘍多見(jiàn)，妊娠期消化性潰瘍文獻(xiàn)報(bào)道較少。

妊娠期胃酸及消化酶水平低，對(duì)潰瘍病有保護(hù)作用的孕激素、雌激素水平升高，既往有潰瘍病的孕婦絕大多數(shù)癥狀改善。其中約半數(shù)在整個(gè)孕期無(wú)癥狀。只有少部分在妊娠最后3個(gè)月癥狀加重。產(chǎn)后由于胃酸及消化酶分泌水平升高，加之孕、雌激素水平降低，半數(shù)患者在產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。

1 臨床表現(xiàn)

妊娠期潰瘍病發(fā)生穿孔及消化道出血者少見(jiàn)。偶見(jiàn)發(fā)生穿孔者可因增大子宮掩蓋腹部體征而誤診，常危及孕婦和胎兒的生命。

診斷：根據(jù)本病的慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛、夜間痛以及可用食物或抗?jié)兯幬锞徑獾忍攸c(diǎn)，通?？勺鞒雠R床診斷。但在孕早期，噯氣、反酸、惡心及嘔吐等癥狀容易與早孕反應(yīng)相混淆，要細(xì)心鑒別。

消化性潰瘍?cè)袐D可有上腹部壓痛，但妊娠晚期上腹部壓痛亦可見(jiàn)于子宮及其附件以及高位闌尾等處的病變。并發(fā)胃穿孔時(shí)還需與許多妊娠期急腹癥相鑒別，如急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、胎盤早剝等。并發(fā)慢性出血引起缺鐵性貧血，容易診斷為妊娠期慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏性缺鐵性貧血，必要時(shí)應(yīng)行糞便潛血試驗(yàn)。

若癥狀不典型或癥狀特別嚴(yán)重，抗酸藥治療無(wú)效或并發(fā)消化道出血，可行纖維胃鏡檢查以明確診斷。一般認(rèn)為胃鏡檢查對(duì)孕婦是安全的，檢查前給予小量鎮(zhèn)靜劑及咽部粘膜麻醉劑。在孕期應(yīng)盡量避免使用x線及鋇餐透視檢查。

2 病理生理

妊娠期活躍性的胃及十二指腸潰瘍比較少見(jiàn)，尤其發(fā)生出血及穿孔等并發(fā)癥更為罕見(jiàn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)原有消化性潰瘍癥狀的婦女，妊娠后大多數(shù)典型癥狀明顯好轉(zhuǎn)甚至消失；但在產(chǎn)后3個(gè)月有半數(shù)重新出現(xiàn)潰瘍癥狀。產(chǎn)后2年幾乎所有婦女潰瘍病復(fù)發(fā)。Glark 等報(bào)道300多例在潰瘍癥狀出現(xiàn)后妊娠者，88%潰瘍癥狀完全消失或明顯減輕，其機(jī)制尚不完全清楚，可能與下列保護(hù)機(jī)制增強(qiáng)有關(guān)：①妊娠期由于體內(nèi)激素的影響，胃酸和胃蛋白酶分泌減少；②妊娠期雌激素、孕激素增加，前者有細(xì)胞保護(hù)作用，后者能延緩酸性胃內(nèi)容排入十二指腸，減少胃酸對(duì)十二指腸黏膜的損害；③妊娠期組胺酶增加，使組胺滅活，減少胃酸分泌；④妊娠期前列腺素有細(xì)胞保護(hù)作用；⑤孕婦在妊娠期一般工作輕松、心情舒暢、飲食改善并戒煙酒，減少了與潰瘍病發(fā)病有關(guān)的致病因素的侵襲。

3 診斷檢查

診斷：根據(jù)患者有慢性病程、周期性發(fā)作、發(fā)作期和緩解期相交替的節(jié)律性上腹痛、夜間痛以及可用食物或制酸藥物緩解等典型癥狀不難診斷。部分患者亦可僅表現(xiàn)為無(wú)規(guī)律的上腹隱痛不適，臨床上孕婦就診時(shí)首先須區(qū)別是潰瘍病的癥狀還是正常妊娠反應(yīng)或反流性食管炎癥狀。

實(shí)驗(yàn)室檢查：合并消化道出血者，可有貧血，大便隱血陽(yáng)性；非侵入性實(shí)驗(yàn)室檢查13C-14C-尿素呼氣試驗(yàn)以及Hp 血清學(xué)試驗(yàn)可協(xié)助診斷。

其他輔助檢查：X線鋇餐透視或上消化道內(nèi)鏡對(duì)妊娠合并消化道潰瘍有確診價(jià)值。但前者對(duì)孕婦和胎兒有不利影響，不宜常規(guī)使用。如臨床癥狀不典型或合并上消化道出血時(shí)，可先使用鎮(zhèn)靜劑或咽部黏膜麻醉后，給予胃纖維鏡明確診斷，可使孕婦痛苦減輕。合并穿孔者，B 超可顯示腹腔內(nèi)氣體和液體回聲，是診斷胃腸道穿孔的間接征象。對(duì)于癥狀不典型或特別嚴(yán)重，抗酸藥物無(wú)效或并發(fā)上消化道出血時(shí)應(yīng)用小兒型可彎曲式內(nèi)鏡進(jìn)行檢查較安全并可確診。

4 治療原則

治療妊娠期消化性潰瘍的治療原則與非孕期基本相同，但應(yīng)注意藥物對(duì)胎兒的影響。

4.1 一般治療應(yīng)有足夠的休息，避免過(guò)度精神緊張和情緒波動(dòng)。飲食定時(shí)，避免粗糙、過(guò)冷、過(guò)熱和刺激性大的飲食，少食多餐。

4.2 藥物治療

4.2.1 抗酸藥物：能中和胃酸，緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合。有關(guān)抗酸劑對(duì)胎兒影響的資料較少。雖有回顧性研究表明，妊娠早期服用抗酸劑致胎兒先天畸形，但未得到進(jìn)一步證實(shí)。動(dòng)物試驗(yàn)亦未發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期給予抗酸藥物對(duì)胎兒有致畸作用。目前認(rèn)為，妊娠中、晚期服用含鋁、鎂或鈣的抗酸劑是安全的。

4.2.2 組胺H受體拈抗劑：能與組胺競(jìng)爭(zhēng)壁細(xì)胞膜上組胺H受體，消除組胺引起的胃酸分泌作用。該類藥物種類很多，有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等。該類藥物一般能通過(guò)胎盤及乳汁，因此產(chǎn)褥期需服用此類藥物者應(yīng)暫停哺乳。

4.2.3 硫糖鋁：胃粘膜保護(hù)劑，有利于潰瘍面的愈合。l克餐前1小時(shí)及睡前口服。

4.3手術(shù)治療潰瘍穿孔者應(yīng)及早手術(shù)治療。有資料表明，保守治療孕婦死亡率明顯高于手術(shù)治療孕婦。

綜上所述，對(duì)于原因可查的妊娠合并消化性潰瘍，如藥物性、應(yīng)激性、HP感染性消化潰瘍消除病因，進(jìn)藥物治療后的潰瘍很少?gòu)?fù)發(fā)，可停藥觀察，到時(shí)再一下情況應(yīng)維持藥物治療：①手術(shù)復(fù)發(fā)性潰瘍；②以穿孔為首發(fā)癥或只做單純修補(bǔ)術(shù)者；③必須同時(shí)服用NSAIDs、皮質(zhì)激素及抗凝劑者。要維持藥物治療的方式：①連續(xù)性維持治療，即潰瘍愈合后劑量的一半；②間歇全程給藥：即癥狀出現(xiàn)時(shí)給4-8周的全治療量；③癥狀性自我療法：癥狀出現(xiàn)時(shí)給藥，癥狀消失時(shí)停藥。對(duì)于合并出血或穿孔的患者，手術(shù)方式有胃大部切除等徹底性潰瘍手術(shù)和單純穿孔縫合術(shù)或貫穿縫扎潰瘍止血術(shù)。