孕產(chǎn)婦失血性休克66例臨床分析

【摘 要】目的：探討孕產(chǎn)婦失血性休克發(fā)生的病因和防治方法。方法：對3年來發(fā)生失血性休克的66個(gè)病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：導(dǎo)致孕產(chǎn)婦失血性休克的第一因素是胎盤因素，由胎盤因素引發(fā)的失血性休克占到68.2%。高危妊娠與孕2次以上的多次妊娠者，發(fā)生失血性休克的病例分別占全部病例的80.3%和94%。對存在失血性休克潛在危險(xiǎn)的患者早期實(shí)施監(jiān)測，可為搶救贏得時(shí)間，提高救治成功率。結(jié)論：女性要適時(shí)妊娠，計(jì)劃生育，減少高危妊娠及多次妊娠，可降低孕產(chǎn)期發(fā)生失血性休克的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】孕產(chǎn)婦；失血性休克；胎盤因素；高危妊娠；多次妊娠

【中途分類號】R714.461 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）10-0686-02

孕產(chǎn)婦失血性休克是危害孕婦生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是我國孕產(chǎn)婦死亡的第一因素。對存在發(fā)生失血休克病因的孕產(chǎn)婦，及早做好休克監(jiān)測，早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取正確有效措施，是搶救成功的關(guān)鍵。本文就3年期間我院救治的66例失血性休克分析報(bào)告如下：

1 一般資料

1.1臨床資料

2010年6月至2013年6月，我院共收治2137例孕產(chǎn)婦住院患者，其中發(fā)生失血性休克66例，發(fā)生率為3.1%。其中產(chǎn)前失血性休克16例，占24.2%，產(chǎn)時(shí)失血性休克18例，占27.3%，產(chǎn)后發(fā)生失血性休克32例，占 48.5%。

1.2 休克診斷依據(jù)[1]

①有休克的誘因。②意識障礙。③脈細(xì)數(shù)>100次/分或不能觸知。④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈>2秒），皮膚花紋黏膜蒼白或發(fā)紺等；尿量< 0.5ml/kg.h或無尿。⑤收縮壓<90mmHg。⑥脈壓<20mmHg.⑦原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上.

凡符合上述第①、②、③、④項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第⑤、⑥、⑦項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。

1.3 失血性休克早期監(jiān)測指標(biāo)：①意識：表現(xiàn)為煩躁、焦慮或激動(dòng)；②皮膚顏色蒼白或發(fā)紺，四肢濕冷；③脈搏細(xì)數(shù)>100次/分；④呼吸：呼吸加快>16-20次/分；⑤尿量< 0.5ml/kg.h。對存在大失血危險(xiǎn)因素的住院出血病例，實(shí)施休克早期監(jiān)測，上述指標(biāo)每0.5—1小時(shí)監(jiān)測一次?；颊叱霈F(xiàn)上述變化，立即通知醫(yī)生。

1.4 失血性休克搶救流程

①對與孕產(chǎn)有關(guān)以大失血入院患者，簡單、迅速了解病史；

② 患者取平臥位 。

③無創(chuàng)正壓通氣吸氧， 提高血氧飽和度，改善缺氧狀態(tài)，糾正缺氧對機(jī)體造成的損傷。

④保暖 或降溫。休克伴體溫低下者，應(yīng)注意保暖。休克伴體溫過高者（>39℃），予乙醇擦浴減少耗氧量，降至38℃以下即可。

⑤穩(wěn)定病人情緒，肌注哌替啶50～100mg或地西泮10mg以減少耗氧量。

⑥迅速補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)：快速打開2條以上靜脈通道：a、快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液，45分鐘內(nèi)輸入1000～2000ml；b、 失血量超過1000ml輸全血，輸血量根據(jù)出血量而定。出血洶涌時(shí)還可同時(shí)血Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ因子、血小板等成分血。C、輸入低分子右旋糖酐。D、糾正酸中毒首次可給碳酸氫鈉100～200mL，2～4h后再酌情補(bǔ)充。E、應(yīng)用血管活性藥物的選用多巴胺。

⑦ 及時(shí)止血、處理原發(fā)?。阂诜e極治療休克的同時(shí)，果斷地去除出血原因。對胎盤因素引起的出血，要以剖宮產(chǎn)方式結(jié)束妊娠，對子宮破裂等子宮因素引起的出血可行子宮次全切除…?？傊鶕?jù)病情特不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行手術(shù)及適時(shí)結(jié)束妊娠分娩，分秒必爭搶救休克和處理病灶止血，從出血源頭上止血。危急出血多的病人，采用邊抗休克邊麻醉緊急手術(shù)的方案。

⑧防治心力衰竭。 當(dāng)患者出現(xiàn)心衰指征時(shí)，給西地蘭0·4mg加入25%葡萄糖液20mL中，緩慢靜脈注射4～6h后，尚可酌情再給0·2mg西地蘭，以防治心力衰竭。

⑨DIC防治

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)局：66例發(fā)生失血性休克的患者，64例患者成功救治，2例死亡。住院期間發(fā)生失血性休克病例53例，全部成功救治，入院前發(fā)生失血性休克的13例病例，2例產(chǎn)前重度胎盤早剝者搶救無效死亡。在治療原發(fā)病癥時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠12例，行子宮次全切除34例，行輸卵管切除2例，行子宮破裂修補(bǔ)術(shù)1例，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)6例，行人工剝離胎盤術(shù)5例，行軟產(chǎn)道縫合修補(bǔ)術(shù)1例，行子宮縫合修補(bǔ)術(shù)9例。

2.2 病因分析結(jié)果：66例發(fā)生失血性休克的患者，按病因分類分為：一是發(fā)生于妊娠期的失血性休克16例，包括前置胎盤8例，胎盤早剝3例 ，輸卵管妊娠破裂2例，不完全流產(chǎn)（胚胎組織殘留） 2例，子宮角妊娠破裂1例；二是發(fā)生于分娩期的失血性休克共9例，其中子宮破裂4例，帆狀胎4例 ；外陰陰道靜脈曲張破裂 1例，陰道及宮頸撕裂1例；三是產(chǎn)后出血41例：其中胎盤潴留25例，子宮收縮不良7例，部分植入胎盤6例，軟產(chǎn)道裂傷1例，剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口裂開2例。

2.3失血性休克患者年齡及孕次分布：一是發(fā)生于妊娠期的失血性休克患者16例，年齡最小22歲，最大47歲，其中31～40歲者13例，占全部病例的81.3%。孕次分布為首孕1例，次孕 2例，3孕以上13例。二是發(fā)生于分娩期的失血性休克共9例，年齡分布全部集中在31～40歲 。孕次表現(xiàn)為首孕1例，次孕4例，3孕以上4例。三是產(chǎn)后出血41例，年齡分布為：21-29歲4例，31～40歲31例，40歲以上6例。孕次表現(xiàn)為首孕2例，次孕26例，3孕以上13例。

3 討論

3.1孕產(chǎn)婦失血性休克是發(fā)生于孕產(chǎn)婦特有的休克，系指與妊娠、分娩有直接關(guān)系導(dǎo)致的因血容量減少而發(fā)生的休克，常導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。其病理基礎(chǔ)急性循環(huán)障礙，使組織血液灌注不足，細(xì)胞缺氧代謝紊亂，最后出現(xiàn)器官功能衰竭—死亡，是目前導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡最主要原因。通過本文分析可以看出導(dǎo)致孕產(chǎn)期發(fā)生失血性休克的主要因素是胎盤因素（前置胎盤7例，胎盤早剝3例，帆狀胎4例 、胎盤潴留25例、植入胎盤6例），由胎盤因素引發(fā)的孕產(chǎn)期失血性休克占68.2% 。而孕產(chǎn)期失血性休克主要發(fā)生在31～40歲， 屬于高危妊娠的大年齡組者，共發(fā)生53例，占全部病例的80.3%。發(fā)生在2次以上的多次妊娠者有62例，占總數(shù)的94%。從本次66例孕產(chǎn)期失血性休克的病例年齡及孕次分析來看，孕產(chǎn)期失血性休克集中發(fā)生在高危妊娠者（超過30歲妊娠），并且多次妊娠者較多發(fā)生。這給了我們一個(gè)提示：女性要在適齡妊娠，并做好計(jì)劃生育工作，避免高危妊娠和多次妊娠，以降低孕期失血性病變。

3.2失血性休克早期監(jiān)測的臨床重要意義：孕產(chǎn)期失血性休克臨床分休克代償期、休克抑制期和休克衰竭期。若能在休克代償期及早發(fā)現(xiàn)病情，并及時(shí)開通靜脈通道補(bǔ)充血容量，在去除病因的情況下休克就可以很快糾正。休克早期發(fā)生的病理基礎(chǔ)是組織器官血液灌注不足，而意識、皮膚的色澤與溫度、脈搏、呼吸、尿量的變化比血壓變化了生的更早。因此對短期內(nèi)大量失血，有發(fā)生失血性休克可能的患者實(shí)施休克早期監(jiān)測，能及早發(fā)現(xiàn)休克，抓住休克代償期這一搶救最佳時(shí)機(jī)，使病人得到救治。本文所述66例失血性休克患者，有53例是在住院期間發(fā)生失血性休克，住院期間作為有失血性休克的高危人群，接受了監(jiān)測，在休克早期被診斷并救治成功。而在院外發(fā)生失血，入院時(shí)已是休克中、晚期的13例失血性休克患者，2例因搶救無效而死亡。因此做好孕產(chǎn)期有失血現(xiàn)象病例的失血性休克早期監(jiān)測，能為搶救贏得時(shí)間，提高搶救的成功率。

3.3制止出血是治療孕產(chǎn)期失血性休克的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)不同性質(zhì)的出血采取相應(yīng)的止血措施控制出血，治療原發(fā)疾病，從出血源頭上“止血”。雖然在臨床上為了抗休克采取了一系列醫(yī)療措施，但出血的根源沒有去除，任何治療措施都是徒勞的。本文所述病例，在積極抗休克的同時(shí)，針對出血的原發(fā)病癥，均采取了終止妊娠、子宮次全切除等處理原發(fā)病的果斷措施。達(dá)到了源頭止血的目的。