經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的體會

【摘 要】目的：探討經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的臨床療效。方法：對86例腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石患者采用經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)治療。結(jié)果：腎鏡下一次操作碎石取石成功率為98%，無失敗病例。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)是治療腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的有效方法之一，具有手術(shù)時間短，創(chuàng)口面積小，成功率高，并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】外科手術(shù)；腎結(jié)石；內(nèi)窺鏡技術(shù)

【中途分類號】R692.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）10-0677-01

自2011年8月-2013年5月，我院采用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)治療腎及輸尿管上段結(jié)石86例，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料：本組患者86例，其中：男性54例，女性32例，年齡為 23-76歲，平均年齡48歲，腎結(jié)石71例，輸尿管上段結(jié)石18例，結(jié)石橫徑0.6-1.2cm，縱徑0.8 - 4.5cm。術(shù)前經(jīng)各種影像學(xué)檢查均顯示輸尿管上段和腎盂結(jié)石伴不同積度腎積水。

1.2麻醉及體位：

1.2.1采用椎管持續(xù)硬膜外麻醉或全麻。

1.2.2采用俯臥位，腰部墊高，使腰背成一水平面，也可采用側(cè)臥位或向健側(cè)斜30°臥位。

1.3 手術(shù)步驟：

1.3.1 患者首先取截石位，用膀胱鏡向患側(cè)輸尿管內(nèi)逆行插入輸尿管導(dǎo)管，將導(dǎo)管固定在導(dǎo)尿管上，改俯臥位。

1.3.2 選擇腋后線到肩胛線之間12肋下或第11肋間隙為穿刺點，在C形臂X線機或B超的引導(dǎo)下，用18G腎盂穿刺針穿刺，穿刺方向朝向結(jié)石或準(zhǔn)備進(jìn)入的腎盞，與水平面成30°～60°角，進(jìn)入腎盂或腎盞后，拔出針芯，可見尿液流出。

1.3.3 通過穿刺針鞘放入導(dǎo)絲，最好能夠插入輸尿管腔內(nèi)。用小尖刀沿穿刺針切開皮膚和筋膜，退出針鞘留下導(dǎo)絲。

1.3.4 沿導(dǎo)絲用擴張器進(jìn)行擴張，注意保護(hù)斑馬導(dǎo)絲，可以選用筋膜擴張器、金屬同軸擴張器和氣囊擴張器。由Fr8開始，逐漸擴張，每次增加2號，保持每次擴張深度相同，可以在X線透視下了解擴張器的深度。目前，常用微造瘺PCN，擴張至Fr14～Fr18即可，傳統(tǒng)PCN需要擴張至Fr24～Fr34。最后把操作鞘擴入腎盂。留置導(dǎo)絲，并由助手專門扶住操作鞘，以免術(shù)中導(dǎo)絲或操作鞘脫出。

1.3.5 經(jīng)操作鞘放入相應(yīng)型號的腎鏡（微造瘺可以選用輸尿管鏡），為了保持術(shù)野清晰，術(shù)中需要灌注泵持續(xù)灌注，流量200～350ml/min，壓力≤2.94kpa，操作鞘出水通暢時，流量和壓力稍有增加，視野更清晰，但要注意水吸收過多或外滲。觀察到結(jié)石后，使用氣壓彈道碎石取石機進(jìn)行碎石，將結(jié)石碎成小塊隨灌洗液沖出，稍大結(jié)石用取石鉗取出。根據(jù)術(shù)前造影顯示的腎盞情況，詳細(xì)檢查各腎盞（可輔以B超、C形臂），如無結(jié)石殘留，經(jīng)操作鞘放入比操作鞘小2號的腎造瘺管，縫合固定。

1.3.6 術(shù)中如果有較多出血時，應(yīng)該及時終止手術(shù)，留置腎造瘺管，待3～7d后再行二期手術(shù)。腎鏡無法達(dá)到的腎盞有殘留結(jié)石時，不必勉強取，可以1～2周后行ESWL處理或用軟性腎鏡進(jìn)行取石碎石術(shù)。術(shù)中如果操作鞘脫出，可沿導(dǎo)絲放入腎鏡，或鏡下尋找原通道放入腎鏡，不成功則需要重新造瘺。

2 結(jié)果

本組結(jié)石成功率為98%，一次碎石成功率為98%，2例有殘余結(jié)石。

3 討論

3.1 隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石患者不必要再接受開放性手術(shù)治療[1]。目前腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石治療，依據(jù)腎功能情況及設(shè)備技術(shù)條件采用經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)，治療結(jié)石的效果已得到社會的公認(rèn)。

3.2 氣壓彈道碎石為機械能，不產(chǎn)熱，無熱損傷，對粘膜損傷輕微，其急性損傷包括水腫、出血，均無長期不良反應(yīng)，氣壓彈道碎石具有安全，有效，經(jīng)濟等特點。

3.3 術(shù)后出血

少量出血多數(shù)是由于輸尿管導(dǎo)管和腎造瘺管刺激或術(shù)中的輕微損傷造成的，無需處理。大量出血是由于假性動脈瘺或動靜脈瘤形成，應(yīng)及早行放射介入做高選擇性腎動脈栓塞止血。

3.4 經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)具有迅速、高效等優(yōu)點，但腎臟炎癥期不宜采用，待炎癥控制后再行碎石取石術(shù)。

3.5 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，選擇手術(shù)時機。

手術(shù)適應(yīng)證：

3.5.1 所有需開放手術(shù)干預(yù)的結(jié)石，包括單發(fā)性、多發(fā)性結(jié)石，鹿角型結(jié)石。

3.5.2 開放手術(shù)后，殘留或復(fù)發(fā)性結(jié)石。

3.5.3 體外沖擊波無法粉碎及治療失敗的腎結(jié)石。

3.5.4 輸尿管上段梗阻較重或直徑>1.0cm的大結(jié)石（結(jié)石位于L4以上）。

3.5.5 孤立腎、腎臟畸形者應(yīng)特別慎重。

手術(shù)禁忌證：

3.5.6 全身性出血疾病未控制，重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期的患者。

3.5.7 身體嚴(yán)重畸形，不能保持PCNL體位。

3.5.8 過度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過穿刺擴張器長度者。

3.5.9 腎內(nèi)或腎周急性期感染未能控制或合并腎結(jié)核者。

3.5.10 肝、脾過度腫大，結(jié)腸移位，穿刺過程中有可能損傷。

3.6 術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，選擇手術(shù)時機。86例患者中，均未發(fā)生感染及大出血現(xiàn)象。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳善勤，王學(xué)華，萬旭輝，等.經(jīng)皮腎鏡取石加氣壓彈道碎石治療鑄型結(jié)石6例[J].臨床泌尿外科雜志，2002，17（11）：63663.