ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜治療的現(xiàn)狀與分析

【中圖分類號】R473.5 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）10-0659-02

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展、人口老齡化趨勢以及社會醫(yī)療保障系統(tǒng)的完善，進入ICU治療的重癥患者越來越多，多數(shù)患者需要呼吸機輔助機械通氣，但由于氣管插管及各種留置導(dǎo)管的不適，可使患者異常煩躁、焦慮，不配合治療和護理，并產(chǎn)生人機對抗或自行拔管，而且緊張、焦慮造成的應(yīng)激反應(yīng)使患者氧耗增加并影響器官生理功能，加重缺氧。轉(zhuǎn)出ICU的患者約有50%對ICU的經(jīng)歷留有痛苦記憶，而70%以上的患者在ICU存在焦慮和躁動。適度鎮(zhèn)靜能有效減輕患者不適和焦慮，減少機體的應(yīng)激反應(yīng)，增加患者對氣管內(nèi)插管、氣管內(nèi)吸痰等操作的耐受性。同時還可降低患者的代謝速率，減少其氧耗、氧需，減少ICU住院時間、機械通氣時間、降低醫(yī)療費用等。在我國，《中國重癥加強治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見2006》推薦[1] ，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是ICU治療的重要組成部分，應(yīng)作為重癥患者的一項常規(guī)治療。因此，本文將對ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜治療及鎮(zhèn)靜的評估加以綜述并提出相應(yīng)的護理對策。

1 國內(nèi)外常用鎮(zhèn)靜劑的種類

理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物是在提供充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的同時，要求其起效快、停藥后恢復(fù)快，具有最小的體內(nèi)蓄積和最小的不良反應(yīng)，然而截止目前為止還沒有一種鎮(zhèn)靜劑能完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)。Soliman等[2]對歐洲16個國家的647名ICU醫(yī)生進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：63.0%醫(yī)師?；蛞恢笔褂眠溥_唑侖鎮(zhèn)靜，35%的醫(yī)師?；蛞恢笔褂帽捶渔?zhèn)靜。法國醫(yī)師常使用用咪達唑侖復(fù)合芬太尼鎮(zhèn)靜，瑞典、英國、愛爾蘭、瑞士醫(yī)師常使用丙泊酚復(fù)合嗎啡鎮(zhèn)靜。由此可見，國外ICU的鎮(zhèn)靜藥物以咪達唑侖和丙泊酚使用最為普遍。在我國，除了咪達唑侖和丙泊酚外，鹽酸右美托咪定的使用在機械通氣患者中逐漸增多。然而這些藥物均有各自不同藥理作用，對于鎮(zhèn)靜效果還缺乏共識。

1.1 咪達唑侖是苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、肌肉松弛、順行性遺忘作用。但是咪達唑侖注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，對低血容量型患者尤其顯著；咪達唑侖長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效應(yīng)的延長，并延長機械通氣時間，對腎衰患者尤為明顯，部分患者還產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。適用于治療急性煩躁和短期鎮(zhèn)靜的病人。

1.2 鹽酸右美托咪定是美國食品和藥品管理局1999年批準(zhǔn)的新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，并以劑量依賴的方式產(chǎn)生遺忘作用。其鎮(zhèn)靜作用的特征是患者表現(xiàn)安靜而容易被喚醒，患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，無呼吸抑制，其抗交感作用還可以降低血漿兒茶酚胺水平，降低血壓、心率、降低心肌收縮力，減少心肌耗氧量。但大劑量使用時可直接收縮血管導(dǎo)致血壓升高，并產(chǎn)生反射性的心率減慢。

1.3 丙泊酚作為傳統(tǒng)的ICU鎮(zhèn)靜劑，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、ICU危重患者鎮(zhèn)靜的一種快速、短效靜脈麻醉藥。它具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速且功能恢復(fù)完善，鎮(zhèn)靜深度容易被控制等優(yōu)點，還具有抗炎癥、抗氧化和舒張支氣管平滑肌等作用，但鎮(zhèn)痛效果弱。

2 鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)測與評估方法

鎮(zhèn)靜藥使用過程中，鎮(zhèn)靜深度常難以控制，對于不同患者所需鎮(zhèn)靜深度不同，即使是同一患者，在通氣治療的不同階段也會發(fā)生變化，不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜深度及鎮(zhèn)靜藥本身均可引起不良反應(yīng)，如鎮(zhèn)靜過淺達不到鎮(zhèn)靜效果，患者出現(xiàn)焦慮、煩躁，甚至自行拔管；鎮(zhèn)靜過深，易出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、延長患者機械通氣時間和ICU治療時間。目前臨床上使用的鎮(zhèn)靜評估方法是Ramsay鎮(zhèn)靜分級評分和腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測。

2.1 Ramsay鎮(zhèn)靜分級評分：理想的鎮(zhèn)靜深度為3-4分，是一個比較經(jīng)濟的評分方法，不需要任何材料費，目前世界上在ICU鎮(zhèn)靜研究中60%采用此評分系統(tǒng)。

2.2 腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測：是近年來新提出的一種腦電信號分析方法，它將腦電圖的功率和頻率經(jīng)雙頻分析得出的混合信息擬合成的一個數(shù)字，用0-100表示，由小到大反映鎮(zhèn)靜深度和大腦清醒程度，100為完全清醒狀態(tài)，數(shù)字減少時表示大腦皮層抑制加深。BIS監(jiān)測理想范圍為61-84，若BIS值<61為鎮(zhèn)靜過深，BIS值>84則提示鎮(zhèn)靜不足。其可避免反復(fù)刺激患者，并能對鎮(zhèn)靜深度進行量化，臨床多用于麻醉深度的監(jiān)測、鎮(zhèn)靜程度的評估和意識恢復(fù)的判斷[3]。已成為麻醉深度監(jiān)測的重要手段及鎮(zhèn)靜監(jiān)測發(fā)展趨勢。

2.3 Ramsay評分和BIS監(jiān)測均有缺點：如Ramsay評分判斷時要呼喚患者，對氣管插管不能耐受者是一個不良刺激，亦不適應(yīng)于應(yīng)用肌松劑的患者評估，而且具有主觀性。BIS監(jiān)測干擾因素多，主要有：肌肉收縮（如高熱寒戰(zhàn)）產(chǎn)生高頻率的電信號干擾、ICU內(nèi)電子設(shè)備引起的電信號干擾（如呼吸機、超聲霧化器、心電監(jiān)護儀、除顫儀、氣壓泵、胸壁震蕩排痰儀等）使BIS值出現(xiàn)異常 。

3 主要護理對策

作為ICU護理人員，明確Ramsay鎮(zhèn)靜分級評分和腦電雙頻指數(shù)（BIS）測種鎮(zhèn)靜監(jiān)測方法所存在的優(yōu)缺點以及不同鎮(zhèn)靜藥物的特性，給予提供針對性的護理措施十分重要。

3.1 鎮(zhèn)靜監(jiān)測：①Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1級：患者焦慮、不安或煩躁；2級：患者合作、定向力良好或安靜；3級：患者僅對命令有反應(yīng)；4級：對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)靈敏；5級：對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)呆滯；6級：對輕叩眉間或強聲刺激無反應(yīng)。②BIS持續(xù)監(jiān)測：BIS監(jiān)測用四個電極分別放置于前額中心、鼻上5cm（兩內(nèi)皉連線）、太陽穴區(qū)（眼角和發(fā)線之間），一側(cè)眉弓平行上部，電極放置好后緊壓5s，確保電極和皮膚緊密接觸。BIS監(jiān)測設(shè)置為間隔15s自動記錄1次，鎮(zhèn)靜深度保持在BIS值61-84之間。③BIS持續(xù)監(jiān)測結(jié)合間斷Ramsay鎮(zhèn)靜評分：若發(fā)現(xiàn)BIS<60或>80分同時進行Ramsay評分，根據(jù)兩者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的速度。

3.2 生命體征觀察及用藥觀察：密切觀察呼吸、血壓、心率、意識等變化。鎮(zhèn)靜期間根據(jù)血壓、心率、BIS值、Ramsay評分值調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

3.3 每日喚醒和呼吸同步：每日9：00暫時停止所有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物輸注，直至患者清醒并能正確回答至少3-4個簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動后重新鎮(zhèn)靜，待脫機成熟后停止鎮(zhèn)靜。喚醒期間進行自主呼吸試驗，觀察患者意識及生命體征變化、呼吸機的工作情況、使用模式、參數(shù)及人機協(xié)調(diào)情況。

3.4 早期運動和鍛煉：根據(jù)患者的意識、病情、肌力在嚴(yán)密監(jiān)護下逐步進行4步運動鍛煉。第一步：患者進入ICU起，無論意識水平如何，護士每2小時協(xié)助患者翻身，改變體位，實施關(guān)節(jié)被動運動鍛煉，每次20min，每日3次；第2步：患者每日喚醒期間，如果意識清醒、合作，則進行主動關(guān)節(jié)運動鍛煉，并維持坐姿20min，每日3次；第三步：當(dāng)上肢肌力達3級以上時，進行主動關(guān)節(jié)運動鍛煉，若肌力允許，協(xié)助患者坐于床沿；第四步：當(dāng)下肢肌力達3級以上時，協(xié)助患者離床進行主動關(guān)節(jié)運動鍛煉，甚至站立活動。

4 展望

ICU機械通氣患者70%出現(xiàn)焦慮、恐懼、不配合治療，50%對ICU留有痛苦記憶，危害之大極需引起ICU醫(yī)務(wù)人員的重視。而且各種鎮(zhèn)靜藥物均有其不同的藥理作用和不良反應(yīng)，在使用過程中必須通過鎮(zhèn)靜評估來調(diào)整合適的鎮(zhèn)靜劑用量。我們在治療和護理ICU機械通氣鎮(zhèn)靜患者的過程中必須仔細(xì)觀察病情和各項監(jiān)測指標(biāo)，選擇合理的鎮(zhèn)靜評估方法正確評估鎮(zhèn)靜水平，認(rèn)真調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥劑量和注射速度，避免藥物毒副作用和藥物過量、藥物蓄積、或用藥不足，盡可能減輕或消除患者的痛苦和恐懼感，使他們不感知或遺忘其在危重階段的多種痛苦，減少機械通氣及ICU治療時間，減少醫(yī)療費用。同時讓護理人員認(rèn)識到機械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛不僅僅是臨床專業(yè)的評價和決策，也離不開護理人員獨立的、主動的評估和實施。

參考文獻：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南2006，中國實用外科學(xué)雜志，2006，26（12）：893-901.

[2] Soliman HM，Melet C，Vincent JL， Sedative and analgesic practice in the intensive care unit：the results of a European survey[J].Anesthesia.2001，87（2）：186-192.

[3] 王華芬，蘭美娟，景繼勇，對ICU鎮(zhèn)靜患者行腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測及護理.中國急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（3）：270-272