剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃性PCEA拔除原因分析及對(duì)策

【摘 要】目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃性PCEA拔除原因分析及對(duì)策。方法：分析2012年6-12月315例術(shù)后PCEA的產(chǎn)婦中31例非計(jì)劃性拔管產(chǎn)婦的原因，提出改進(jìn)措施并予以實(shí)施。結(jié)果：剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃性PCEA拔除由2012年6-12月315例術(shù)后PCEA的產(chǎn)婦31例下降到2013年01-06月的2例。結(jié)論：建立術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的控制管理，特別是人為因素的控制，尤為重要。

【關(guān)鍵詞】術(shù)后；PCEA；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R71 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）10-0654-02

硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）止痛效果可靠，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久，作用范圍局限對(duì)全身影響相對(duì)較小而廣泛應(yīng)用于胸腹部、下肢術(shù)后、分娩后鎮(zhèn)痛等[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)術(shù)后選擇PCEA已非常普遍，產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后可以更快的進(jìn)行早期活動(dòng)，出現(xiàn)深靜脈血栓形成的幾率大大降低，同時(shí)新生兒也能得到更好地照顧，但在使用過(guò)程中卻也存在著很多的風(fēng)險(xiǎn)，非計(jì)劃性PCEA拔除便是其中之一。現(xiàn)將我院剖宮產(chǎn)術(shù)后非計(jì)劃性PCEA拔除原因分析及對(duì)策報(bào)告如下：

1臨床資料

2012年6-12月，我科通過(guò)對(duì)315例術(shù)后PCEA的產(chǎn)婦中31例非計(jì)劃性拔管產(chǎn)婦進(jìn)行原因分析，其中滲漏8例，管道脫出5例，堵塞3例，藥液提前用完11例，呼吸抑制1例，泵被摔壞3例。采取相應(yīng)的措施，研究對(duì)策，進(jìn)行規(guī)范化管理，2013年1-6月，僅2例術(shù)后PCEA的產(chǎn)婦出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管。

2原因分析

2.1配制藥液前未事先檢查泵的質(zhì)量，接頭處連接不牢，出現(xiàn)滲漏。

2.2溝通不到位，產(chǎn)婦及家屬因?qū)μ弁纯謶郑琍CA次數(shù)過(guò)于頻繁，使藥液提前用完。

2.3活動(dòng)時(shí)懼怕疼痛，超前鎮(zhèn)痛給藥，致使PCA頻繁，藥液提前用完。

2.4產(chǎn)褥早期皮膚排泄功能旺盛，排出大量的汗液，以夜間睡眠和初醒時(shí)尤為明顯浸濕敷貼致管道脫落。

2.5下床時(shí)忘記妥善固定，PCEA泵摔壞

2.6產(chǎn)婦回病床時(shí)未進(jìn)行管道梳理，卡子未松致堵管1例，導(dǎo)管打折致堵塞2例

2.7產(chǎn)婦處于睡眠狀態(tài)，家屬中的一小孩覺(jué)得好玩而啟動(dòng)了PCA，出現(xiàn)呼吸抑制

2.8此外，因過(guò)敏，惡心、嘔吐，神經(jīng)根阻滯等并發(fā)癥造成的非計(jì)劃性PCEA拔除在此階段尚未發(fā)生。由此可見(jiàn)，人為的因素占了和大的比例。細(xì)節(jié)管理凸顯了其重要性。

3改進(jìn)措施

3.1制定PCA管理辦法，規(guī)范PCEA流程，參與者人人應(yīng)知應(yīng)會(huì)。

3.2培訓(xùn)：麻醉醫(yī)師、手術(shù)室及病房護(hù)士均經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，了解鎮(zhèn)痛泵的原理、目的、副作用、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥相關(guān)的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等。我科目前PCEA所用的鎮(zhèn)痛藥是：羅哌卡因+芬太尼。給藥模式：負(fù)荷劑量+持續(xù)劑量+PCA

3.3重視對(duì)患者的教育和心理疏導(dǎo)：患者的參與是取得良好鎮(zhèn)痛效果的重要條件，麻醉師及手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視病人，向病人講解術(shù)中麻醉、術(shù)后疼痛情況，止痛方法及利弊，告知疼痛評(píng)估的方法，使其了解目前可以使用的疼痛治療藥物和方法，共同商定術(shù)后疼痛的治療方案。PCEA治療的基本常識(shí)，解除病人的恐慌心理，減少副作用。

3.4加強(qiáng)隨訪和評(píng)估：剖宮產(chǎn)術(shù)后為急性疼痛，復(fù)雜的評(píng)估難以達(dá)到，我們一般采用數(shù)字模擬評(píng)估法進(jìn)行記錄。但不局限于疼痛本身的觀察，還要對(duì)其全身情況進(jìn)行評(píng)估，了解產(chǎn)婦對(duì)疼痛的生理反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果及有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，及時(shí)通知麻醉師根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況進(jìn)行藥物及藥物劑量、濃度、給藥速度的調(diào)整。病房護(hù)士隨時(shí)巡視，觀察產(chǎn)婦術(shù)后的生命體征、面色、表情及胃腸道反應(yīng)，加強(qiáng)皮膚清潔護(hù)理，鼓勵(lì)和督促產(chǎn)婦早活動(dòng)、早下床、及時(shí)排尿等，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，及時(shí)做出相應(yīng)處理。

4 PCEA的護(hù)理

4.1巡視使用PCEA者，及時(shí)解決疼痛相關(guān)問(wèn)題。配制藥液時(shí)，先往泵里注入生理鹽水，觀察泵有無(wú)滲漏。使用過(guò)程中由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的麻醉師和手術(shù)室護(hù)士專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)PCEA產(chǎn)婦訪視，了解鎮(zhèn)痛泵的安置情況，穿刺點(diǎn)情況，測(cè)量生命體征，進(jìn)行VAS評(píng)分，運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)級(jí)，Ramesy鎮(zhèn)靜評(píng)分，惡心、嘔吐評(píng)分，并在隨訪表上做好記錄。隨訪時(shí)如發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不佳或發(fā)生并發(fā)癥，及時(shí)聯(lián)系麻醉醫(yī)師并進(jìn)行針對(duì)性的處理。

4.2進(jìn)行鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理：術(shù)后護(hù)送產(chǎn)婦到病房時(shí)，安置好臥位，首先梳理PCEA管道，松開(kāi)卡子，妥善固定，保持PCEA系統(tǒng)的密閉。評(píng)估留置時(shí)間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況。及時(shí)記錄于病情護(hù)理記錄單上，發(fā)生導(dǎo)管滑脫，拔除導(dǎo)管必須及時(shí)記錄。做到至少每班評(píng)估記錄一次，有情況隨時(shí)評(píng)估、記錄。指導(dǎo)示范正確的翻身方法，防止導(dǎo)管滑脫、扭曲或打折?；颊咂脚P，開(kāi)始翻身時(shí)，要避免搓、拖、拽等動(dòng)作，保持硬膜外導(dǎo)管的通暢，同時(shí)注意傷口的保護(hù)，減少翻身活動(dòng)時(shí)帶來(lái)的疼痛。產(chǎn)褥早期皮膚排泄功能旺盛，排出大量的汗液，以夜間睡眠和初醒時(shí)尤為明顯，固定硬膜外導(dǎo)管的敷貼一旦浸濕，及時(shí)更換，以免管道脫落，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。

4.3活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6h產(chǎn)婦如無(wú)禁忌要及早活動(dòng)，指導(dǎo)其正確的上下床姿勢(shì)：下床時(shí)屈膝右側(cè)臥位，上床時(shí)右側(cè)半臥位屈膝，上下床的過(guò)程中始終保持腹肌處于松弛狀態(tài)，避免因姿勢(shì)不當(dāng)引起腹肌緊張牽扯縫線導(dǎo)致傷口疼痛?；顒?dòng)時(shí)輕捂?zhèn)?，避免活?dòng)時(shí)或從一種姿勢(shì)向另一種姿勢(shì)轉(zhuǎn)變時(shí)帶來(lái)的傷口疼痛，排尿時(shí)勿過(guò)度用力以免引起傷口疼痛。剖宮產(chǎn)術(shù)后常伴有子宮收縮痛，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)根據(jù)具體情況和產(chǎn)婦一起進(jìn)行疼痛性質(zhì)的區(qū)分，并指導(dǎo)放松減痛的方法和物理干預(yù)措施，分散注意力、指導(dǎo)放松療法和自我行為療法，根據(jù)疼痛及進(jìn)展選擇不同的治療方法。產(chǎn)婦活動(dòng)時(shí)將泵妥善固定以后才開(kāi)始進(jìn)行，以免摔壞。活動(dòng)完畢休息時(shí)應(yīng)將管道進(jìn)行梳理，以免打折。

4.4鎮(zhèn)痛結(jié)束時(shí)腰部穿刺點(diǎn)的護(hù)理：鎮(zhèn)痛結(jié)束拔除硬外導(dǎo)管后，消毒穿刺點(diǎn)周?chē)つw，予以敷貼保護(hù)，指導(dǎo)家屬腰部穿刺點(diǎn)熱敷，以促進(jìn)局部炎癥的吸收和消散。

4.5收集相關(guān)的信息，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不斷改進(jìn)鎮(zhèn)痛效果：建立檔案資料庫(kù)，把使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵患者的隨訪表保存起來(lái)，科內(nèi)定期進(jìn)行討論，使剖宮產(chǎn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療達(dá)到個(gè)體化、安全、舒適、科學(xué)、有效。

5討論

5.1 PCEA的關(guān)鍵問(wèn)題就是解決剖宮產(chǎn)后的疼痛問(wèn)題。剖腹產(chǎn)術(shù)后急性疼痛的特點(diǎn)，手術(shù)切口導(dǎo)致的身體疼痛與子宮收縮引起的宮縮痛是剖宮產(chǎn)術(shù)后兩種主要的疼痛，但這兩種疼痛對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的敏感性是不同的，這是由兩種疼痛在脊髓水平及以上水平的傳導(dǎo)路徑不同導(dǎo)致的。另外，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛的可能性是非常大的，所以，剖宮產(chǎn)術(shù)后的急性疼痛應(yīng)當(dāng)?shù)玫胶芎玫乜刂?。剖宮產(chǎn)術(shù)后使用PCA能夠有效緩解產(chǎn)婦疼痛，促進(jìn)泌乳和胃腸功能恢復(fù)，盡可能快的掌握母乳喂養(yǎng)方法，有助于母乳喂養(yǎng)[2].止痛效果確切、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)全身影響小、可改善心肺功能、利于病人康復(fù)有助于產(chǎn)婦采取舒適的體位喂哺新生兒，提早開(kāi)奶時(shí)間，增加喂哺次數(shù)[3]。

5.2由于組織創(chuàng)傷、子宮收縮及術(shù)后產(chǎn)婦情緒緊張等因素造成剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦明顯疼痛，劇烈的疼痛可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，加速了組織分解代謝，導(dǎo)致切口愈合延緩；且疼痛不適往往加重產(chǎn)婦情緒焦慮、睡眠障礙，妨礙有效咳嗽及深呼吸的進(jìn)行。甚至?xí)鸱尾扛腥镜葒?yán)重術(shù)后并發(fā)癥，威脅產(chǎn)婦的健康。隨著對(duì)術(shù)后疼痛基礎(chǔ)理論研究的深入，人們對(duì)術(shù)后疼痛的產(chǎn)生和處理有了許多新的認(rèn)識(shí)，術(shù)后無(wú)痛已是產(chǎn)婦的基本需求。因此，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛情況的正確評(píng)估和處理是非常重要的[4]

5.3做好健康教育，講解疼痛相關(guān)知識(shí)及緩解疼痛的方法，消除患者的顧慮。做好疼痛評(píng)估，包括疼痛部位、性質(zhì)、程度及相關(guān)因素。積極配合醫(yī)生做好疼痛處理。觀察鎮(zhèn)痛效果及副反應(yīng)，并進(jìn)行相應(yīng)處理。準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀、完整記錄。應(yīng)用個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案：不同患者的疼痛感知有個(gè)體差異，不同患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療反應(yīng)有個(gè)體差異，不同手術(shù)應(yīng)有不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，鎮(zhèn)痛治療應(yīng)以最小劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。

5.4我科目前PCEA采用的給藥模式為負(fù)荷劑量+持續(xù)劑量+PCA，能更有利于維持患者所需的最小有效鎮(zhèn)痛濃度，但由于個(gè)體差異難以確定合適的持續(xù)給藥劑量、速度、尤其是睡眠狀態(tài)者，可能出現(xiàn)用藥過(guò)量[1]。我科收集的資料表明，2012年7-12月，共有藥液提前用完11例，因此應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的活動(dòng)姿勢(shì)，減少PCA的次數(shù)，確保以最小劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。

總之，PCA泵使用過(guò)程中的危險(xiǎn)多為人為，只要有明確的制度、流程，絕大多數(shù)可以避免，因此，任何情況都應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種意外。

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