剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治分析

【摘 要】目的：探討在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)+宮腔鏡電切術(shù)診治剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床應(yīng)用。方法：分析30例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治及預(yù)后。結(jié)果：診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠宮腔鏡檢查的診斷率為92%，陰道B超為86.4%，二者無(wú)顯著性差異。全部患者均行在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)+宮腔鏡電切術(shù)，術(shù)后隨訪1年～3年，無(wú)任何病例有其他術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前18例（60%）出現(xiàn)異常子宮出血，術(shù)后15例（83%）癥狀改善。3例經(jīng)期時(shí)間較前縮短2—3天。結(jié)論：在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)+宮腔鏡電切術(shù)診治剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是有效方法。

【中圖分類號(hào)】R719 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）10-0650-01

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Cesarean Scar Preghancy ，CSP）是指孕囊種植于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的妊娠，是異位妊娠的一種少見形式，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，呈逐年上升的趨勢(shì)。1978年報(bào)道了第一例，協(xié)和醫(yī)院2007年報(bào)道CSP的發(fā)病率為0.07%，（1∕1368），總的發(fā)生率為1：1800—1：2226。其診治及預(yù)后情況如何，本研究進(jìn)行了探討。

1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分為2型：1）內(nèi)生型：孕囊種植在前次剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，但整體向?qū)m腔生長(zhǎng)，有繼續(xù)妊娠的可能，但常常在中晚期發(fā)生胎盤植入及嚴(yán)重出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。 2）外生型；是孕囊完全種植在切口瘢痕處并向?qū)m壁及膀胱腹腔方向生長(zhǎng)，孕早期就可引起子宮穿孔或破裂出血，危險(xiǎn)性極大。

2 發(fā)病機(jī)理和組織學(xué)改變：

其發(fā)生機(jī)制現(xiàn)在不是完全清楚，但顯然與剖宮產(chǎn)切口愈合不良有關(guān)。愈合不良的子宮切口瘢痕處存在一個(gè)可供受精卵入侵的微小竇道，在妊娠時(shí)孕囊種植于內(nèi)膜發(fā)育不良或缺如的竇道中，絨毛直接侵入肌層或穿透肌層，形成瘢痕妊娠。也可與剖宮產(chǎn)瘢痕局部解剖或某些生化因子的改變有關(guān)。CSP發(fā)生必須具備3個(gè)條件：1）胚胎著床位置低，絨毛組織種植在子宮前壁下段，原剖宮產(chǎn)瘢痕部位。 2）剖宮產(chǎn)瘢痕有解剖缺陷，使的絨毛組織能夠從宮腔進(jìn)入肌層。3）伴有胎盤植入。

刮出組織病理可見滋養(yǎng)細(xì)胞，少數(shù)可見少量子宮平滑肌肌束，大部分僅見胎囊。

3 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷可依據(jù)有剖宮產(chǎn)史，臨床表現(xiàn)、超聲檢查、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查，磁共振檢查等，陰道超聲的敏感度達(dá)86.4﹪，陰式超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查是診治剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的簡(jiǎn)便，可靠的方法，其中腹腔鏡檢查，磁共振檢查費(fèi)用昂貴，很少用于診斷。

3.1 CSP超聲顯像：1）子宮腔與頸管內(nèi)未見胚囊，可見內(nèi)膜線。 2）子宮峽部瘢痕處見胚囊附著或不均質(zhì)團(tuán)塊。 3）瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱之間隔變窄。 4）彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示胚囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍可見高速低阻血流信號(hào)，峰值流速可達(dá)20cm∕S，阻力指數(shù)（RI）一般﹤0.4—0.5。

3.2腹腔鏡表現(xiàn)：剖宮產(chǎn)瘢痕處漿膜層凸起，漿膜層表面光滑，顏色正?；虺首咸m色。

3.3宮腔鏡表現(xiàn)：可見子宮下段糟脆蛻膜組織或絨毛組織，刮出胎囊后可見子宮前壁圓形缺損。如無(wú)流產(chǎn)發(fā)生，則在宮腔鏡下于原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可見一個(gè)完整的孕囊附著，內(nèi)可見絨毛組織。

4 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的結(jié)局

4.1 CSP流產(chǎn)：1）陰道出血：陰孕囊不易剝離，所以表現(xiàn)陰道出血淋漓不凈，量可時(shí)多時(shí)少，或突然大量出血。 2）局部積血：出血淤積在原剖宮產(chǎn)瘢痕處，與已停止發(fā)育的胚囊包裹在一起形成包塊，外生型的更容易發(fā)生。 3）宮腔積血：出血流入宮腔可形成宮腔積血。 4）出血淤積頸管：出血未及時(shí)流出淤積在頸管內(nèi)形成頸管積血，頸管膨大。

4.2 繼續(xù)妊娠：1）外生型CSP早期妊娠子宮破裂。 2）內(nèi)生型CSP中晚期出血，將會(huì)發(fā)生胎盤粘連，胎盤植入等并發(fā)癥。在中期妊娠引產(chǎn)或足月妊娠分娩過(guò)程中發(fā)生子宮破裂或分娩后胎盤不剝離或剝離后大出血等并發(fā)癥。

CSP的出血風(fēng)險(xiǎn)因素：1）子宮瘢痕處內(nèi)膜缺陷或缺損，致受精卵種植后底蛻膜缺失或蛻膜化不良，滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入肌層，甚至穿透肌層，絨毛與子宮肌壁粘連植入，甚至于穿透子宮肌層，漿膜層或累積膀胱，致破裂后大出血。 2）子宮下段切口肌纖維少，瘢痕形成，致收縮能力缺乏，當(dāng)胚胎與宮壁分離時(shí)開放的血竇不易關(guān)閉。3）治療過(guò)程中未能有效阻斷子宮血流。

5 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療

5.1治療目標(biāo)：終止妊娠，去除病灶，修復(fù)缺陷，防治大出血。

5.2治療原則：盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，避免期待治療和盲目刮宮。CSP周邊血流豐富，血管粗大，局部機(jī)械擠壓止血機(jī)制差，極易發(fā)生大出血。

5.3采取個(gè)體化的治療方案，應(yīng)針對(duì)孕囊浸入肌層的深淺，病灶的大小，血B—HCG值，患者對(duì)生育的要求等多因素考慮。

2010年6月—2012年8月我院行在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)+宮腔鏡下電切術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠30例，其中外生型21例（占70%）， 內(nèi)生型9例（占30%）。本研究中剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠，孕囊最大直徑≦2cm，且著床部位的肌層≧3.5mm，血B—HCG≦20000 IU∕L。

通過(guò)觀察與研究：孕囊浸入肌層淺，孕齡≦7W，且著床部位的肌層≧3.5mm，孕囊大小≦20mm，血B—HCG值≦20000IU∕L，或彩色多普勒提示孕囊周圍僅可見少量血流信號(hào)，可以考慮在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)+宮腔鏡電切術(shù)，其治療方法是安全的。優(yōu)點(diǎn)：快速去除病灶，縮短病程，減少住院費(fèi)用。其關(guān)鍵是對(duì)病例的選擇。但術(shù)前必須征得患者的同意，并做好輸血準(zhǔn)備及UAE準(zhǔn)備。

5.4手術(shù)方法：患者取標(biāo)準(zhǔn)膀胱截石位，行宮腔鏡檢查，膨?qū)m壓力設(shè)置80—100mmHg，流速設(shè)置為260—300 ml∕min。宮腔鏡下明確孕囊位置，測(cè)量孕囊至宮頸口深度。據(jù)孕囊深度及在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)。自覺清宮完畢后再次行宮腔鏡檢查，膨?qū)m壓力設(shè)置﹤80mmHg，流速設(shè)置為260—300 ml∕min。行宮腔鏡下殘留組織去除術(shù)及剖宮產(chǎn)憩室電切術(shù)，先分別切除剖宮產(chǎn)憩室的上端及下段，使憩室引流方便，再沿著剖宮產(chǎn)憩室的最外緣，自上而下行憩室內(nèi)粘膜電切術(shù)或電凝術(shù)，完全破壞憩室內(nèi)所有的粘膜組織。手術(shù)完畢。

5.5如術(shù)后出血較多，1）宮腔紗條填塞宮腔。 2）FOley氏導(dǎo)管（18號(hào)）：剪掉導(dǎo)管的頭端致出水孔上方，在B超監(jiān)視下插入宮腔，水囊放置在宮腔下段，向水囊內(nèi)注入30ml—80ml生理鹽水，目視見導(dǎo)管尾端血流明顯減少至無(wú)出血。術(shù)后觀察如果出血少，可在術(shù)后4小時(shí)后減少水囊內(nèi)生理鹽水約10ml，通過(guò)反復(fù)減少水囊內(nèi)生理鹽水而子宮出血少，最早可于術(shù)后6小時(shí)拔出水囊，也可保留12—24小時(shí)。其優(yōu)點(diǎn)是：止血迅速，引流宮腔內(nèi)積血，利于觀察宮腔內(nèi)止血效果，減少感染。另北京復(fù)興醫(yī)院國(guó)際宮腔鏡中心夏恩蘭教授呈用宮頸直接填塞紗條后，完全縫合宮頸，達(dá)到止血目的的研究。

鑒于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期診斷是成功的關(guān)鍵，最好的方法是在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)+宮腔鏡下電切術(shù)。其創(chuàng)傷小，可以在直視下直接去除病灶，療效明確，但必須結(jié)合孕周，癥狀，超聲特點(diǎn)選擇治療方法。對(duì)有大出血風(fēng)險(xiǎn)高，無(wú)生育要求的患者，也可考慮行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或全子宮切除術(shù)。

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