淺論急性心肌梗死合并束支阻滯的心電圖診斷

【摘 要】隨著我國國民經(jīng)濟的快速發(fā)展以及醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，人們也開始對各項診斷技術(shù)提出越來越高的要求。急性心肌梗死和束支阻滯都會對心室除極與復(fù)極向量造成一定影響，兩者共同存在時不能按照有關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)實施心電圖診斷，這不僅加大了診斷的難度，還直接威脅到人們的身心健康。本文詳細地分析了束支阻滯給急性心肌梗死患者帶來的各種影響，并進一步說明了急性心肌梗死合并束支阻滯的臨床診斷價值，這對于急性心肌梗死合并束支阻滯患者的臨床診斷來說具有至關(guān)重要的作用和意義。

【關(guān)鍵詞】心電圖診斷；急性心肌梗死；束支阻滯

【中圖分類號】R541.7 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）10-0645-01

急性心肌梗死在心血管內(nèi)科中是一種極為常見的多發(fā)性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈疼痛、惡心、嘔吐和腹脹等，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)低血壓或休克現(xiàn)象，對人們的身心健康造成直接性危害[1]。心電圖是目前臨床診斷急性心肌梗死的最佳方法，但如果急性心肌梗死伴有束支阻滯，那么其心電圖表現(xiàn)就會受到一定影響。筆者就急性心肌梗死合并束支阻滯癥狀展開研究，并分析其心電圖診斷結(jié)果，具體報道如下。

1 急性心肌梗死結(jié)合左束支阻滯

一般情況下，急性心肌梗死患者極有可能并發(fā)左束支阻滯疾病，亦或是患者原本就有左束支阻滯疾病。比較左束支阻滯和右束支阻滯，發(fā)現(xiàn)左束支明顯粗于右束支，而且能夠?qū)崿F(xiàn)多支供血，所以急性心肌梗死結(jié)合左束支阻滯無較高的產(chǎn)生率。但從客觀的角度上看，左束支阻滯仍打亂了心室除極順序，若兩者同時存在，那么心電圖改變情況就很難被發(fā)現(xiàn)，這不僅大大增加了心電圖診斷難度，還因多支病變而擴大了梗死面積，最終導(dǎo)致預(yù)后不良。

1.1左束支阻滯對心室除極產(chǎn)生的作用

患者左束支阻滯過程中，人體激動僅能順著右束支傳送到心室，促使心室起始除極向量發(fā)生變動，最終導(dǎo)致左室除極逐步緩慢延長，具體表現(xiàn)在以下幾個方面：①第1向量。心室最開始由室距離右下30%處著手除極，而右室游離壁也隨之著手除極，以生成輕微向前與指向左下相結(jié)合的第1向量，這樣有利于V6導(dǎo)聯(lián)R波升支開端部分的產(chǎn)生。②第2向量。于后室距離左下處著手除極，以生成指向左后的相應(yīng)向量，這樣便于V6導(dǎo)聯(lián)R波升支的產(chǎn)生；接著于左室距離中上30%處著手除極，以生成指向左后上較多的特定向量，這樣便于V6導(dǎo)聯(lián)R波頂區(qū)域粗鈍的產(chǎn)生[2]。③第3向量。于左室游離壁上30%處著手除極，以生成輕微向后與指向左上相結(jié)合的第3向量，這樣便于V6導(dǎo)聯(lián)R波頂區(qū)域后部分的產(chǎn)生。

1.2不規(guī)范磁共振血管造影與心室除極的變化

急性心肌梗死合并左束支阻滯主要是由于心室除極受到心肌梗死的影響，使得左束支阻滯的磁共振血管造影出現(xiàn)不規(guī)范變化，具體表現(xiàn)在以下幾點：①局部心肌梗死并發(fā)左束支阻滯。左束支阻滯合并右下室局部梗死過程中，室距離右下30%處除極出現(xiàn)指向左后的對應(yīng)向量已不復(fù)存在，而右心室除極出現(xiàn)指向右前的對應(yīng)向量則不斷增大，于V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波，于右胸導(dǎo)聯(lián)生成R波。②穿壁性局部梗死并發(fā)左束支阻滯過程中，原先右前的對應(yīng)向量已逐漸擴充，而左后的對應(yīng)向量則逐漸降低，密切觀察心電圖表現(xiàn)，提示V6導(dǎo)聯(lián)引發(fā)了R波第一峰下降。③前壁心肌梗死并發(fā)左束支阻滯過程中，V6導(dǎo)聯(lián)R波在升支方面存在寬度大約為50ms左右的切跡，也就是Chapman征。

1.3實施心電圖診斷的臨床價值

不規(guī)范磁共振血管造影的變化：充分了解和掌握由急性心肌梗死而引發(fā)左束支阻滯不規(guī)范磁共振血管造影的實際變化情況，這樣有利于急性心肌梗死合并左束支阻滯展開心電圖診斷工作，包括V6產(chǎn)生q波、V6導(dǎo)聯(lián)R波減少、Cabrera征與Chapman征等。

急性損傷性ST段變化特征：因ST段抬高而引發(fā)的導(dǎo)聯(lián)，極有可能會牽涉到梗死部位，但其與磁共振血管造影的主波方向無任何直接關(guān)系。如果在左束支阻滯連續(xù)ST段升高的相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)梗死部位，那么ST段升高過程會越來越明顯，其形態(tài)也開始由凹面向上型逐步轉(zhuǎn)變成凸面向上型[3]。

2 急性心肌梗死結(jié)合右束支阻滯

比較左束支與右束支發(fā)現(xiàn)，右束支不僅細而長，而且均為單支供血，所以急性心肌梗死合并右束支阻滯的總產(chǎn)生率明顯比左束支阻滯高。

2.1右束支阻滯對急性心肌梗死產(chǎn)生的作用

一般情況下，右束支阻滯不會對磁共振血管造影的起始向量造成任何影響，也就是說心電圖壞死Q波的綜合分析并不會受到嚴(yán)重影響。但心肌壞死主要反應(yīng)在壞死性Q波，通常于急性期后發(fā)生，因此右束支阻滯不會對陳舊性急性心肌梗死的臨床診斷結(jié)果造成影響。右束支阻滯在一定程度上會對早期急性心肌梗死的實際診斷結(jié)果造成嚴(yán)重影響，因右束支阻滯而導(dǎo)致繼發(fā)性ST-T發(fā)生相應(yīng)變化，這樣有利于掩蓋ST段升高的實際程度、早期缺血幅度以及變化情況。

2.2實施心電圖診斷的臨床價值

在急性心肌梗死合并右束支阻滯過程中，可將原心電圖特性完全反應(yīng)出來，但急性心肌梗死實施心電圖診斷時，一定要把右束支阻滯繼發(fā)ST-T段變化有效排除，尤其是急性前局部心肌梗死的相應(yīng)ST段分析。在現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)臨床上，右束支阻滯是一種極為常見的多發(fā)性室內(nèi)阻滯，若其發(fā)生在急性心肌梗死前，那么就沒有任何臨床意義；若其與急性心肌梗死在同一時間出現(xiàn)，那么新發(fā)的右束支阻滯就具有至關(guān)重要的作用和意義[4]。

3 心電圖診斷注意問題

綜上所述，急性心肌梗死和束支傳導(dǎo)阻滯共同存在時，除了會加大診斷難度外，還會出現(xiàn)誤診和漏診情況。通過上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)必須注意以下幾點：①實時關(guān)注臨床：合并臨床癥狀發(fā)生的心電圖變化提示可采取相應(yīng)診斷措施；②嚴(yán)密監(jiān)測心電圖動態(tài)變化：如果發(fā)現(xiàn)ST-T改變出現(xiàn)動態(tài)變化即可采取診斷措施；③查驗心肌標(biāo)記物：發(fā)現(xiàn)CK-MB有升高現(xiàn)象或是合并有肌鈣蛋白即可采取診斷措施。

參考文獻：

[1] 劉仁光.心肌梗死合并束支阻滯的心電圖診斷[J].臨床心電學(xué)雜志，2011，20（03）：168-170.

[2] 王芳芳，楊朝寬，楚英杰，馮永利，張海波.急性心肌梗死患者新出現(xiàn)右束支阻滯的意義[J].臨床心電學(xué)雜志，2010，19（06）：419-422.

[3] 張力.急性心肌梗死合并束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖診斷及研究進展[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16（02）：104-105.

[4] 朱紅梅，李社榮.右束支阻滯合并前壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（02）：110.