無張力疝修補術(shù)治療腹股溝斜疝42例臨床分析

【中圖分類號】R57 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）10-0639-01

腹股溝斜疝多見于兒童及中老年男性，疝反復(fù)出現(xiàn)且多數(shù)病人伴墜脹或疼痛，生活及工作非常不便，而中老年腹股溝斜疝手術(shù)治療是唯一根治方法。近年，隨著對腹股溝區(qū)解剖、生理功能、疝發(fā)生機制認識的不斷更新與完善，腹股溝疝修補術(shù)強調(diào)盡可能保存解剖功能，使其保留接近正常的腹股溝防御機制，舊的修補術(shù)式逐漸被無張力疝修補術(shù)所替代。我們自2008年4月至2012年3月采用聚丙烯網(wǎng)片對腹股溝疝患者進行無張力疝修補術(shù)（平片法），臨床效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組42例，均為男性，年齡38～72歲，平均56.9歲，全部是腹股溝斜疝病例。同時伴有高血壓病、老年慢性支氣管炎及不同程度便秘者5例。

1.2 材料：聚丙烯單層網(wǎng)片，由北京天助暢運醫(yī)療技術(shù)股份有限公司提供。我們根據(jù)患者腹股溝管后壁缺損的情況作適當(dāng)修剪。

1.3 手術(shù)方法：采用連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，按常規(guī)疝修補法逐層打開腹股溝管，尋找疝囊游離精索。注意要點：疝囊與精索分離后，如疝囊較小，直接游離疝囊直達疝囊頸部；如果疝囊較大，甚至掉入陰囊，則將疝囊在近內(nèi)環(huán)口處橫斷，近端疝囊高位分離至內(nèi)環(huán)皺襞處或其略上方，完整顯露內(nèi)環(huán)，以4號或7號絲線縫合結(jié)扎，疝囊遠端切緣止血后敞開即可。充分游離精索，提起精索，根據(jù)腹股溝管后壁的缺損情況將聚丙烯網(wǎng)片作適當(dāng)修剪，使網(wǎng)片平鋪在腹股溝管后壁，剪開一缺口使精索進入其內(nèi)，網(wǎng)片的內(nèi)側(cè)達到腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘融合處，修剪為圓形，與腹股溝管內(nèi)側(cè)角形狀一致，上面達到內(nèi)環(huán)上方約2.0cm處，然后以不吸收的單線縫合，把補片下端固定在距恥骨緣1.5～2.0cm處的恥骨腱膜組織上，補片外緣與腹股溝韌帶縫合。補片內(nèi)上側(cè)與腹內(nèi)斜肌或腹橫肌腱膜作間斷縫合。補片外上側(cè)容留精索通過后兩尾端縫合重建內(nèi)環(huán)口。此時應(yīng)使整個補片較松弛（補片有一定的縮水度）的鋪在腹股溝管后壁。在精索前方關(guān)閉腹外斜肌腱膜、皮下及皮膚。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后不常規(guī)壓沙袋（或精制鹽袋），6～8小時后即可下床，24小時后可做輕微活動。常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d。

2 結(jié)果

手術(shù)過程均順利。手術(shù)時間40～65分鐘。所有病人術(shù)后6～8小時均能起床活動。切口疼痛時間1～3天，其程度明顯低于傳統(tǒng)疝修補術(shù)，少數(shù)耐受性差者肌注或口服鎮(zhèn)痛劑即可。術(shù)后有2例出現(xiàn)切口持續(xù)疼痛，無紅腫，拆線后局部熱敷后消失，3例體溫37.6℃～38℃，3天后均恢復(fù)正常。全部病例8～10天傷口愈合拆線后出院，無一例傷口感染。隨訪12～48個月，無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

近代疝外科對腹股溝區(qū)解剖、生理功能、疝發(fā)生機制的認識日臻完善，腹股溝疝的手術(shù)治療已發(fā)生了很大變化。傳統(tǒng)的Bassini、Halsted、Mcvay等手術(shù)方式由于：（1）用鄰近已有缺陷的組織修補后壁，使疝修補術(shù)后更易復(fù)發(fā)；（2）聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶不同組織間的縫合，非同一解剖位置上的組織之間的強行拉攏縫合，結(jié)果張力過大，不能產(chǎn)生真正的愈合，修補術(shù)后留有大量線結(jié)，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率等因素而漸被棄用。據(jù)報道，復(fù)發(fā)率高達10～15%[1]。近年來有些學(xué)者對腹股溝疝做了詳細的分型[2]，強調(diào)對各類型的腹股溝疝進行不同的手術(shù)，即個體化處理原則，著重強調(diào)無張力疝修補術(shù)。

無張力疝修補術(shù)所用材料由聚丙烯單絲編織而成，不可吸收，無排斥反應(yīng)，具有良好的組織相容性，能迅速與人體組織黏合固定，同時，彌補了自體材料修復(fù)的不足。人工網(wǎng)片修補腹股溝管后壁后，通過組織的黏合作用及人工合成網(wǎng)片內(nèi)增生的纖維組織，形成較為堅實的組織結(jié)構(gòu)，達到有效修復(fù)腹股溝管后壁的作用，尤其是修復(fù)較大缺損，還起到了預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，使復(fù)發(fā)率顯著降低。石全等[3]研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式比Bassini手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（7.3%；25%），術(shù)后復(fù)發(fā)率也明顯降低（0.6%；12%）。本組3例有老年慢性支氣管炎及不同程度便秘者術(shù)后至今無一例復(fù)發(fā)，因此，對于有習(xí)慣性便秘及慢性支氣管者仍可以放寬手術(shù)指征。

要較好地完成無張力修補術(shù)尚需注意以下幾點：（1）嚴格無菌操作，嚴密止血，防止切口感染修補失敗；（2）精索游離要充分，否則平片補片孔徑小將精索卡壓太緊，術(shù)后會引起陰囊水腫及睪丸的血液循環(huán)障礙，如果提睪肌太緊，應(yīng)該離斷提睪肌；（3）固定平片補片時要避免把補片縫扎到神經(jīng)分布豐富和高度敏感的恥骨結(jié)節(jié)和恥骨的骨膜上；（4）固定網(wǎng)片時外側(cè)腹股溝韌帶可以用連續(xù)縫合，而內(nèi)側(cè)建議用間斷縫合，以免損傷神經(jīng)；（5）由于此手術(shù)是人工材料植入，防治術(shù)后感染仍是需要重視的問題，應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。對于嵌頓時間長、絞窄性疝及局部組織有明顯炎癥水腫者，有發(fā)生感染之虞，則不適宜用此手術(shù)。

總之，無張力疝修補術(shù)設(shè)計科學(xué)合理，符合正常腹股溝管的解剖和生理，該術(shù)式拓寬了手術(shù)適應(yīng)證的范圍，簡化了手術(shù)步驟，手術(shù)方法操作簡單，易于掌握。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點，無網(wǎng)塞的平面補片價格便宜，故該術(shù)式適合在基層醫(yī)院推廣。

參考文獻：

[1] 肖乾虎，彭兵. 充填式無張力疝修補術(shù)在腹外疝應(yīng)用中的幾個問題. 中華普通外科雜志，2001 ，16 ：520-521.

[2] 夏穗生.現(xiàn)代腹部外科學(xué).武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1996，157.

[3] 石全，陳崇寬，韋敬以.腹股溝疝Lichtenstein修補術(shù)的應(yīng)用價值.廣西醫(yī)學(xué)，2005，27（7）：970～973.