彈性鈦制髓內(nèi)釘治療兒童脛骨骨折療效觀察

【關(guān)鍵詞】脛骨；骨折；彈性鈦制髓內(nèi)釘

【中圖分類號(hào)】R726.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）10-0638-02

兒童脛骨骨折極為常見，其治療多應(yīng)用閉合復(fù)位/保守治療的方法，若閉合復(fù)位失敗或并發(fā)其他肢體骨折往往需手術(shù)治療，多主張采用操作簡單、損傷小、又能取得最佳療效的方法。自2004年5月～2009年11月，我院采用瑞士辛迪思公司生產(chǎn)的彈性鈦制髓內(nèi)釘（TEN）治療兒童脛骨骨折90例，經(jīng)過隨訪，療效滿意。

1 臨床資料

一般資料 本組90例，男54例，女36例，年齡最小4歲，最大13歲，平均8歲。脛骨中段骨折41例，近端轉(zhuǎn)子下骨折22例，遠(yuǎn)端干骺端骨折29例，均為閉合骨折。傷后來診時(shí)間20分鐘至3天。短斜形骨折30例，長斜形骨折18例，橫形骨折42例。

2 治療方法

2.1麻醉方法 低齡兒童采用靜脈復(fù)合麻醉，大齡兒童采用股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。

2.2手術(shù)方法 術(shù)前行跟骨結(jié)節(jié)牽引3～5天，取平臥位，均采用閉合復(fù)位。麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，先在C型臂X線機(jī)透視下手法復(fù)位，脛骨中上段骨折采用逆行穿釘，在內(nèi)踝上一橫指處，小腿下端內(nèi)外側(cè)，各作一長1.0 cm左右的縱形切口，在C臂機(jī)透視下于骺板上1.0～2.0 cm處用開孔骨錐開髓，測量X線片脛骨干髓腔最狹窄部位直徑，所選彈性髓內(nèi)釘?shù)闹睆街辽偈瞧?/3，預(yù)彎髓內(nèi)釘使其呈C形，預(yù)彎弧度應(yīng)為髓腔直徑的3倍，弧弓的頂點(diǎn)應(yīng)位于骨折區(qū)域。另一側(cè)同一水平打入同樣直徑和形狀的釘，分別插入2根彈性髓內(nèi)釘至骨折平面，通過縱向牽引、擠壓骨折端對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，然后將髓內(nèi)釘穿過骨折線至脛骨近端。脛骨下段骨折需采用順行穿釘，進(jìn)釘點(diǎn)位于脛骨結(jié)節(jié)1.0-2.0cm的內(nèi)外側(cè)。預(yù)彎髓內(nèi)釘，一根呈C形，另一根呈S形。其余步驟與逆行穿釘相同。將釘尾予以彎曲、截?cái)啵裼谄は?。石膏外固?～4周。4周后試著負(fù)重行走。

3 治療結(jié)果：

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照蔡迎等[2]兒童脛骨骨折治療標(biāo)準(zhǔn)：①理想標(biāo)準(zhǔn)：無旋轉(zhuǎn)，無成角，重疊移位1.0cm。②可接受標(biāo)準(zhǔn)：旋轉(zhuǎn)小于15。成角小于25。，重疊移位小于2.0cm。

3.2 療效評(píng)定結(jié)果 所有病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年，平均10個(gè)月。骨折均一期愈合， 愈合時(shí)間8～12周。本組患兒2例早期出現(xiàn)過度生長，2年后復(fù)診肢體等長，無跛行；3例長斜形骨折發(fā)生重疊移位，均未超過2.0cm，2年后復(fù)診肢體等長，無跛行。余病例均達(dá)到脛骨骨折治療的理想標(biāo)準(zhǔn)。無畸形愈合需再次手術(shù)病例，無骨不連病例， 無神經(jīng)損傷。其中3例膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有釘尾刺激癥狀3例，術(shù)后8周拔釘癥狀消失，余均在10個(gè)月內(nèi)取內(nèi)固定（圖1）。

4 討論

兒童處于生長發(fā)育階段，骨膜較成人厚實(shí)，血供豐富，對(duì)骨骼的愈合起到極其重要的作用。骨膜的破壞可導(dǎo)致骨癡形成障礙，進(jìn)而引起骨延遲愈合、骨不連、肢體不等長等并發(fā)癥。兒童長管狀骨骨折臨床較常見，非手術(shù)治療時(shí)間長：包括皮牽引、骨牽引或早期石膏固定，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于手術(shù)患兒，主要為肢體不等長，旋轉(zhuǎn)畸形，關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮等[3]；切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定軟組織損傷大，易留下骨不連[4]、瘢痕影響外觀等問題。

使用TEN則取得了理想的臨床效果，將TEN作為彈性、穩(wěn)定髓內(nèi)釘使用的生物力學(xué)原理是基于從干骺端對(duì)稱插入兩根彈性髓內(nèi)釘，每根髓內(nèi)釘在骨內(nèi)側(cè)有三個(gè)支撐點(diǎn)，由此提供了四項(xiàng)生物力學(xué)穩(wěn)定性：抗彎曲穩(wěn)定性、軸向穩(wěn)定性、橫向穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，這些原理是獲得理想治療效果的基礎(chǔ)。

使用彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)選擇從患肢骨骺近骨折端1.0-2.0cm處進(jìn)針，避免損傷骨骺，手術(shù)過程更加符合微創(chuàng)操作手術(shù)的特點(diǎn)，特別是它圓弧形的彎頭設(shè)計(jì)為閉合復(fù)位時(shí)髓內(nèi)釘?shù)那粌?nèi)折彎和順利穿過骨折端提供了方便，而且由于進(jìn)釘避開骨骺，避免了髓內(nèi)釘在插入和內(nèi)置時(shí)可能造成的骨骺的損傷。同時(shí)固定時(shí)骨折端產(chǎn)生微動(dòng)，在骨折端產(chǎn)生持續(xù)的應(yīng)力刺激，避免堅(jiān)強(qiáng)固定時(shí)的應(yīng)力遮擋，加速細(xì)胞的新陳代謝，促進(jìn)新骨生成[5]。

TEN屬于微創(chuàng)技術(shù)，創(chuàng)傷小，痛苦少，閉合復(fù)位，能有效保護(hù)骨膜，為骨折愈合保留良好的微環(huán)境，從而更加有益于骨折的愈合。彈性固定可靠，利于早期功能鍛煉，功能恢復(fù)快；住院時(shí)間短，縮短了護(hù)理時(shí)間。并發(fā)癥少，拔釘簡單，特別適合兒童長管狀骨骨折的內(nèi)固定。

使用TEN應(yīng)注意以下方面：①年齡 年齡的限制取決于兒童生長發(fā)育狀況，臨床經(jīng)驗(yàn)表明下限一般為3～4歲，上限一般約為13～15歲。②并發(fā)癥 主要為針尾刺激，預(yù)防方法為剪斷髓內(nèi)釘注意保留約1.0cm的殘留長度，以便將來取出，殘留不可太長，以避免假性囊腫的發(fā)生，同時(shí)影響膝關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)，甚至穿出皮膚引起感染。其余如：縮短畸形、成角旋轉(zhuǎn)畸形、術(shù)后畸形愈合等并發(fā)癥如嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及手術(shù)操作技巧均可避免。③選擇穿針需在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，以免損傷骺板。

參考文獻(xiàn)：

[1] 蔡迎，孫永勝，戴祥麒，等.兒童脛骨干骨折的治療[J].中華骨科雜志，1999，19（3）：185-186.

[2] 盧衛(wèi)忠，周齊，賀小兵，等.單純閉合性小兒脛骨干骨折兩種治療方法的效果比較[J].中國矯形外科雜志，2000，7（6）：601～602.

[3] 陳秋，吉士俊，馬瑞雪，等.小兒骨折后骨不連原因分析[J].中華小兒外科雜志，2002，23（3）：280～281.

[4] 彭茂秀，潘展鵬，湯呈宣等. 鈦制彈性髓內(nèi)釘治療兒童脛骨不穩(wěn)定骨折[J].臨床骨科雜志，2007，10（5）：430-431.