ICU在急性重癥胰腺炎治療中的作用探

【摘 要】目的：探討ICU在急性重癥胰腺炎治療中的作用。方法：2008年1月-2010年5月ICu共收治急性重癥胰腺炎患者19例，其中行呼吸機(jī)支持治療9例，氣管切開4例，血液凈化治療2例，腹腔引流術(shù)6例，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：19例急性重癥胰腺炎患者在ICU住院時(shí)間9-20d，16例病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)人普通病房治療，1例并發(fā)MOF死亡，2例放棄治療，自動(dòng)出院。結(jié)論：ICU早期干預(yù)治療急性重癥胰腺炎，提高了急性重癥胰腺炎的搶救成功率。

【關(guān)鍵詞】ICU；急性重癥胰腺炎；治療

【中圖分類號(hào)】R576 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）10-0637-02

急性重癥胰腺炎（severeaeutepanereatiti，，SAP）是一種常見急腹癥，發(fā)病急，9病死率高達(dá)50%9。近年隨著Icu各種綜合治療技術(shù)的應(yīng)用，以加強(qiáng)監(jiān)護(hù)為基礎(chǔ)，結(jié)合非手術(shù)治療及手術(shù)治療的綜合治療措施已成為治療sAP的規(guī)范，對(duì)該病的療效明顯提高。我院2008年1月-2010年5月收治急性重癥胰腺炎19例，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組SAP患者共19例，其中男13例，女6例；年齡41一84歲，平均51歲。全部病例符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2臨床表現(xiàn)本組病例均在發(fā)病6-48h內(nèi)人院，都有劇烈持續(xù)性中上腹疼痛及腹膜炎表現(xiàn)，伴有腸鳴音減弱，1例出現(xiàn)Cullen征。實(shí)驗(yàn)室檢查，19例均伴有明顯血淀粉酶升高，伴低鈣血癥者3例。腹部增強(qiáng)CT及B超檢查均示胰腺腫大，胰周可見滲出，腺體密度不均，胰腺可見散在大小不等的液化灶，明確診斷為重癥急性胰腺炎。

1.3治療方法手術(shù)治療6例，手術(shù)治療主要用于腹腔減壓引流。非手術(shù)治療13例，主要包括禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、監(jiān)護(hù)、器官功能支持和藥物治療等。藥物治療主要包括抗生素治療、減少胰液分泌及抑制胰酶活性等治療。巧例出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥及呼吸困難，給予呼吸機(jī)支持治療，其中4例行氣管切開治療，2例行血液凈化治療，6例行腹腔引流術(shù)。

2結(jié)果

19例急性重癥胰腺炎患者在ICU住院時(shí)間9-20d，平均13d，16例病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)人普通病房治療，1例并發(fā)MOF死亡，2例放棄治療，自動(dòng)出院。

3討論

ICU可以為重癥患者提供普通病房不具備的多種器官功能支持如呼吸、循環(huán)、腎臟等多種器官以及更完善的監(jiān)護(hù)條件。急性重癥胰腺炎是一種首發(fā)于消化系統(tǒng)的急危重癥，隨病情發(fā)展容易引發(fā)全身炎癥反應(yīng)、多器官功能不全綜合征等系統(tǒng)損害。ICU能針對(duì)SAP并發(fā)癥、致死原因及早進(jìn)行預(yù)防，減少并發(fā)癥及病死率[1]。

ICU的干預(yù)時(shí)機(jī)ICU的早期干預(yù)能夠使能其順利渡過(guò)危險(xiǎn)期，甚至避免或逆轉(zhuǎn)多器官功能不全綜合征的發(fā)生發(fā)展，在SAP的治療上具有重要的意義。對(duì)于明確診斷為急性重癥胰腺炎的患者，一經(jīng)人院，即可轉(zhuǎn)人ICU監(jiān)護(hù)及治療。

呼吸功能監(jiān)測(cè)急性重癥胰腺炎并發(fā)ARDS是多因素參與引起肺循環(huán)障礙的結(jié)果，其發(fā)病機(jī)理是大量胰酶進(jìn)人血液引起廣泛的血管功能損傷和紊亂，體液大量進(jìn)人第三間隙發(fā)生低血容量性休克和肺灌注不足，胰酶激活凝血、纖溶、補(bǔ)體和激膚等多個(gè)系統(tǒng)，引起肺血栓形成和栓塞，導(dǎo)致組胺和5經(jīng)色胺等血管活性物質(zhì)釋放，引起肺血管收縮；同時(shí)白細(xì)胞聚集和氧自由基釋放，亦引起組織損傷。在這些因素的綜合作用下，出現(xiàn)肺灌注的失常、肺血管壁破壞，內(nèi)膜損傷、通透性增加、肺表面活性物質(zhì)減少，最終出現(xiàn)肺間質(zhì)和肺泡水腫，肺出血、透明膜形成、肺不張等ARDS改變。早期表現(xiàn)為低氧血癥，易加重全身臟器損害。ICU監(jiān)測(cè)呼吸主要盡早發(fā)現(xiàn)ARDS，在其病理改變前給予有效治療。防止進(jìn)一步發(fā)展為多臟器功能不全。

循環(huán)監(jiān)測(cè)急性重癥胰腺炎循環(huán)主要表現(xiàn)以低血容量為主，有休克表現(xiàn)者，應(yīng)及時(shí)插中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，記錄中心靜脈壓，以調(diào)整輸液量。同時(shí)給予血漿、人血白蛋白等，提高血漿膠體滲透壓，以維持有效循環(huán)。

腎功能監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)高壓可引起腎血流、腎小球?yàn)V過(guò)率下降，導(dǎo)致少尿或無(wú)尿，可能由于是心輸出量不足、尿路梗阻、腎臟受壓、’腎動(dòng)脈血流減少、腎靜脈梗阻等。因此，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量、尿比重，及時(shí)留取各項(xiàng)化驗(yàn)，嚴(yán)格記錄24h出人量。發(fā)現(xiàn)腎功能受損的同時(shí)，及時(shí)明確引起腎功能不全的原因，積極去除致病因素，以改善腎功能。另外，由于腎衰能夠增加SAP的死亡率，應(yīng)放寬血透指征，盡早進(jìn)行床邊持續(xù)血液凈化（CRRT）。行CRRT有助于縮短病程、減少SAP引發(fā)的多器官損傷，從而降低治療費(fèi)用，提高搶救成功率圖。

抑制胰腺分泌的措施抑制胰腺分泌是急性重癥胰腺炎非手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)。重癥患者應(yīng)禁食3周以上（一般4-6周）。禁食及胃腸減壓是減少胰液分泌的重要措施之一，其目的是避免刺激胰液分泌，并減輕嘔吐、腹脹和腸道衰竭。H：受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是抑制胰酶分泌的藥物，通過(guò)減少胃酸分泌，以減少胰酶分泌，防治急性胃豁膜病變的發(fā)生。生長(zhǎng)抑素是抑制胰酶分泌的重要藥物，如奧曲膚、生長(zhǎng)抑素應(yīng)用最廣泛，生長(zhǎng)抑素在抑制胰腺分泌、阻斷炎癥介質(zhì)、防止并發(fā)癥方面具有顯著的療效。

手術(shù)干預(yù)方式和時(shí)機(jī)選擇腹腔室隔綜合征（AcS）是指一種在一個(gè)有限的解剖空間內(nèi)壓力增高后影響其組織器官的血液循環(huán)，進(jìn)而對(duì)其功能及活性造成威脅的綜合征，病死率高62.5%-75%。腹腔減壓是治療Acs的唯一方法[2]。當(dāng)CT檢查顯示后腹膜積氣時(shí)，往往提示出現(xiàn)感染壞死。如果胰腺炎的患者經(jīng)過(guò)3周的積極保守治療，癥狀不能緩解甚至加重，應(yīng)考慮手術(shù)清創(chuàng)。腹腔感染是手術(shù)的重要指征。

總之，急性重癥胰腺炎病情兇險(xiǎn)，病程長(zhǎng)，在ICU監(jiān)測(cè)重要臟器功能的同時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行呼吸支持、循環(huán)功能支持、營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥處理及必要時(shí)的血液凈化治療和手術(shù)減壓引流等多種治療手段，使其能順利渡過(guò)危險(xiǎn)期。ICU早期干預(yù)治療急性重癥胰腺炎，提高了急性重癥胰腺炎的搶救成功率。

參考文獻(xiàn)：

[1] 何發(fā)明，黃紀(jì)堅(jiān).急性重癥胰腺炎在IcU中的綜合治療[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2（X）5，30（5）：741一743

[2] 尹大龍，劉連新，姜洪池.微創(chuàng)胰腺壞死組織清除術(shù)的臨床進(jìn)展[J].中華外科雜志，20（）8，46（23）：1794一1795