丙泊酚單用、丙泊酚聯(lián)合芬太尼于無痛取環(huán)的臨床麻醉效果比較

【摘 要】目的：觀察采用丙泊酚單用以及丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈麻醉在無痛取環(huán)的麻醉效果。結論：丙泊酚聯(lián)合芬太尼效果優(yōu)于丙泊酚單用靜麻行取環(huán)術，起效快，鎮(zhèn)痛完善，可以消除病人在手術中的知覺，是一種較安全的鎮(zhèn)痛方法，臨床癥狀總有效率100%，值得臨床使用并推廣。

【關鍵詞】無痛取環(huán)；丙泊酚；芬太尼；鎮(zhèn)痛

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）10-0634-01

取環(huán)是婦產(chǎn)科常見的手術。無痛取環(huán)主要是指無痛取節(jié)育環(huán)，什么是無痛取環(huán)？無痛取環(huán)是在麻醉的情況下產(chǎn)生鎮(zhèn)疼痛效果，患者意識清楚，具有無痛苦，起效快，無痛取環(huán)術中平穩(wěn)無記憶，無痛取節(jié)育環(huán)術后清醒等特點。丙泊酚用于取環(huán)時誘導迅速，蘇醒快，蘇醒質(zhì)量高，但同時存在鎮(zhèn)痛不全，呼吸抑制、注射部位疼痛等問題。我院通過使用對丙泊酚聯(lián)合芬太尼、丙泊酚單用靜麻行取環(huán)術進行比較，觀察鎮(zhèn)痛效果、術中出血量、宮頸松弛、手術時間、注射部位疼痛等情況。

1 資料與方法

1.1 研究資料

研究對象選擇2011年6月以來批二胎以及閉經(jīng)婦女186例，年齡30～60歲，體重40～71kg，均無心、肺、肝、腎等臟器疾病史，無藥物過敏史，無麻醉禁忌證。將其隨機分成兩組，l組丙泊酚聯(lián)合芬太尼；Ⅱ組單用丙泊酚；每組93例。術前家屬及患者履行知情同意簽字手術。

1.2 方法

麻醉前常規(guī)禁食水，手術前30min肌注阿托品0.5mg，入門診手術室后安置截石位，連接NSC多參數(shù)監(jiān)護儀，動態(tài)觀察SpO2和心率、血壓，開通一條靜脈通道，用M-903E多功能麻醉機面罩吸氧，通過呼吸囊的變化觀察潮氣量及呼吸頻率的變化，測定并記錄血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度的基礎值后開始靜脈給藥，給藥前常規(guī)面罩吸氧2min。先靜脈注射芬太尼1μg/kg體重，1min后靜注丙泊酚2.0mg/kg，于2min注完，此時開始術前消毒，丙泊酚首劑誘導50 mg后追加維持量0.1～0.3mg/kg，直至手術結束。以患者入睡呼之不應為意識消失的標志，以呼之能應為意識恢復的標志，術中常規(guī)吸氧使SpO2維持在97%以上。取環(huán)前常規(guī)檢查、測體重，兩組術前禁食禁水4～6 h，受術者常規(guī)消毒外陰及陰道。吸氧，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、建立靜脈通道以5%葡萄糖維持。I組先靜推芬太尼0.1 mg，再給予丙泊酚3 mg /kg靜注，直至患者意識消失后開始行取環(huán)術。術中維持麻醉用藥，輸注速度根據(jù)術中觀察進行調(diào)節(jié)至手術估計在2 min內(nèi)能夠完成時停止。Ⅱ組單用丙泊酚3mg/ kg按前方法靜注。

1.3 觀察指標 患者血壓、脈搏變化、術中出血量、宮口松弛程度、手術時間、注射部位疼痛，并注意有無惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、胸悶、腹痛等反應。術后1個月來院復查，有無腹痛及宮頸粘連。

1.4 鎮(zhèn)痛效果 評價標準按照世界衛(wèi)生組織規(guī)定疼痛標準及取環(huán)反應，包括疼痛反應、全身及心血管系統(tǒng)三個方面。（1）顯效：能坦然回答問題，術中完全無疼痛，血壓、脈搏、呼吸均無變化，患者合作。（2）有效：下腰稍脹痛，可以忍受，血壓、脈搏、呼吸均無明顯改變，中度疼痛，痛苦表情，難忍受，尚能合作。（3）無效：疼痛難忍，呻吟、出汗或有血壓、脈搏、呼吸等改變，重度疼痛，不能忍受，呼叫，不合作。

術中出血量 根據(jù)術中出血量的多少分為三級：術中出血量<10ml者為少；術中出血量10～20ml者為中；術中出血量>20ml者為多。

2 結果

兩組從術中出血量、宮頸松弛、手術時間、注射部分疼痛情況作比較，丙泊酚聯(lián)合芬太尼優(yōu)于丙泊酚單用于取環(huán)術。178例病例顯示患者意識消失時間快，恢復時間也快，術后20min即可自己步行離院，但是在手術中個別患者有呼吸頻率和心率下降，短暫的呼吸抑制，托起下頜面罩給氧即可緩解。牽拉宮頸時有8例患者肢體扭動，經(jīng)追加丙泊酚后患者平穩(wěn)。手術結束時部分患者血壓較術前有所下降，但都在正常范圍。丙泊酚總量平均為150mg，在初給藥時有輕微的靜脈注射痛7例，清醒后消失。全組未見抽搐、惡心、嘔吐，個別患者一過性呼吸抑制、舌后墜，托起下頜吸氧可緩解。

3 討論

3.1藥理知識

丙泊酚是一種起效迅速的短效全身靜脈麻醉藥，其主要化學結構為2，6-二異丙基苯酚，與已知任何一種靜脈麻醉藥的化學結構不同，它具有鎮(zhèn)痛作用強、蘇醒快而平穩(wěn)、副作用少的特點。丙泊酚對呼吸幅度和頻率都有抑制，以抑制呼吸幅度為主，而丙泊酚對呼吸和循環(huán)的抑制程度與藥物劑量和給藥速度正相關[1]。芬太尼是一種強效鎮(zhèn)痛藥，對呼吸循環(huán)有輕度抑制，而小劑量芬太尼對循環(huán)幾乎沒有影響。

丙泊酚和芬太尼麻醉，因輔助應用芬太尼而減少了丙泊酚用量，術中患者安靜，誘導劑量2.0mg/kg體重，手術部分無反應，只有個別患者強刺激擴張宮頸時偶有輕微皺眉，但無知覺。在無痛取環(huán)中只要能控制好藥量和給藥速度，使自主呼吸保留，丙泊酚對循環(huán)雖有抑制血壓和心率的波動，但都能控制在正常范圍內(nèi)。抑制反應呈一過性狀態(tài)，手術結束后血壓和心率即恢復到基礎值，術后無需留院觀察，全部患者術中無痛，醒后不知道手術經(jīng)過，無不適反應。

目前用于無痛取環(huán)術的藥物很多，丙泊酚是一種新型的靜脈麻醉藥，起效快、鎮(zhèn)痛效果確切，恢復也快且平穩(wěn)。蘇醒后意識完全恢復，對手術無記憶也無明顯的積蓄現(xiàn)象。但同時還可以抑制迷走神經(jīng)。芬太尼是一種強效鎮(zhèn)痛藥，作用快、時間短促作用少，適用于各種疼痛，特別是手術疼痛，常與麻醉藥合用作為輔助藥物，丙泊酚聯(lián)合芬太尼應用效果更佳，達到理想的取環(huán)鎮(zhèn)痛作用，使宮頸非常松弛的情況下操作，使得術者更容易尋找到節(jié)育器位置，減少了手術范圍，有效地降低了取環(huán)術中的不良反應。很多報導及臨床實踐證明丙泊酚聯(lián)合芬太尼用于取環(huán)術效果滿意，宮頸松弛良好.不增加術中出血量，縮短手術時間，降低取環(huán)反應的發(fā)生。在手術過程護理中，患者安靜，無肢體扭動，易于觀察，患者能很好配合術者的操作，無注射部位疼痛和無取環(huán)異常反應的發(fā)生.提高了手術的安全性，值得臨床推廣應用。

3.2無痛取環(huán)術注意事項

3.2.1 術前檢查血常規(guī)，白帶常規(guī)，B超檢查。

3.2.2 已絕經(jīng)的婦女，如子宮已萎縮，術前需服用一周補佳樂或倍美力。

3.2.3 對宮口緊的患者，術前服用米索0.6MG.2小時后再手術，效果更滿意。

3.2.4 術前禁食水4小時。

3.2.5 取環(huán)后須知

a.術后休息一天，兩周內(nèi)禁止性生活及盆浴。

b.取出節(jié)育器后要選擇其它避孕方法。

c.按醫(yī)師處方定時服藥。

d.如有發(fā)熱、腹痛、出血多于月經(jīng)量等異常情況，及時來醫(yī)院就診。

e.取環(huán)后多久干凈

通常情況下是在一個星期左右就會干凈，取環(huán)后如是想要懷孕，那么就要待2—3次正常月經(jīng)后再受孕為宜。

有些女性當取環(huán)后發(fā)現(xiàn)陰道流血，因此十分緊張，怕是身體出了什么毛病或者是手術不成功。其實據(jù)婦科專家介紹說，取環(huán)后陰道有少量流血或血性白帶是正常情況。一般一個星期左右的時候就會自然消失，這是由于取環(huán)刺激子宮內(nèi)膜和子宮頸所引起的，是正常現(xiàn)象，如果出血較多或出血時間長要及時找醫(yī)生治療。

綜上所述，丙泊酚和芬太尼聯(lián)合應用于取環(huán)患者，只要麻醉劑量，用藥速度把握合理即可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果。且對呼吸、循環(huán)的影響是一過性狀態(tài)，吸氧后很快恢復。是較安全可行的一種能減輕患者痛苦提高手術質(zhì)量的方法。

參考文獻：

[1] 趙俊.新編麻醉學.北京：人民軍醫(yī)出版社，2000，300