實(shí)施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式對(duì)社區(qū)慢性病防治的影響

【摘 要】目的：探討家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式的成效。方法：在我社區(qū)開展家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式為主的慢性病防治工作，并深入社區(qū)與群眾打成一片，利用為社區(qū)居民進(jìn)行體檢和來服務(wù)站就醫(yī)的時(shí)機(jī)，更新檔案信息，做好健康教育和慢性病隨訪工作，對(duì)高危人群進(jìn)行及時(shí)的社區(qū)干預(yù)，對(duì)我社區(qū)進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式前后兩年的慢性病規(guī)范管理率、群眾對(duì)健康知識(shí)的知曉率、慢性病控制的滿意度進(jìn)行對(duì)比分析，群眾知曉率主要針對(duì)社區(qū)6O歲以上的老人進(jìn)行調(diào)查，其他指標(biāo)針對(duì)現(xiàn)癥病人進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：經(jīng)過近兩年的全科醫(yī)療服務(wù)，積極推行健康生活方式和慢性病的社區(qū)干預(yù)，有效規(guī)范了慢性病的防治，提升了群眾對(duì)健康知識(shí)的知曉率和慢病控制的滿意度，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式可有效規(guī)范社區(qū)慢性病的防治，值得在社區(qū)內(nèi)推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式；社區(qū)慢性??；影響

【中圖分類號(hào)】R544 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）10-0615-02

舟山市定海區(qū)干覽鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作在過去的10年里，取得了豐碩的成果，可是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平不斷提高，不良的飲食方式和人口老齡化進(jìn)程加快，社區(qū)慢性病的發(fā)生率越來越高，又因家庭成員相似的遺傳背景和共同的生活習(xí)慣、環(huán)境使慢性病常表現(xiàn)為家族內(nèi)多發(fā)的現(xiàn)象，且在慢性病的防治中主要以高血壓和糖尿病最為多見，嚴(yán)重威脅居民的生活質(zhì)量，為患者的家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和思想負(fù)擔(dān)，同時(shí)消耗大量的衛(wèi)生資源。實(shí)踐證明，提供六位一體服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在慢性病的防治方面發(fā)揮了重要作用[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在社區(qū)的觸角和網(wǎng)底，對(duì)于慢性病的管理具備一定的優(yōu)勢(shì)因此，為進(jìn)一步拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵，鞏固我區(qū)“健康天使進(jìn)網(wǎng)格、組團(tuán)服務(wù)到家庭”衛(wèi)生工作理念，實(shí)施了以“家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)”的新工作模式[2-3]，探求更好的對(duì)慢性病患者和高危人群進(jìn)行規(guī)范的管理，控制慢性病患者病情進(jìn)展，減少并發(fā)癥及提升社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的滿意度和需求度是，經(jīng)過近兩年的觀察，效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料。西碼頭社區(qū)位于舟山市定海區(qū)干覽鎮(zhèn)中北部，地理位置優(yōu)越，是全鎮(zhèn)的經(jīng)濟(jì)、政治、文化中心，常住人近2500千人，流動(dòng)人口近2000千人。6O歲以上老年人335人，占社區(qū)總?cè)藬?shù)的7.4 %。據(jù)社區(qū)內(nèi)居民健康檔案顯示（截止日期：2013-03-31）高血壓患者為159人，約占社區(qū)常住人口總數(shù)6.3%，糖尿病患者約42人，約占社區(qū)常住人口總數(shù)的1.68%。

1.2 方法。通過不斷改進(jìn)工作方法，定期在社區(qū)內(nèi)開展多種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)。一是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。讓行政領(lǐng)導(dǎo)高度重視，社區(qū)衛(wèi)生工作才能得到組織保障，慢病防治模式才能從單純的醫(yī)學(xué)行為向綜合的政府行為轉(zhuǎn)變。二是選好醫(yī)生。家庭醫(yī)生由一定年限開展臨床診療和公共衛(wèi)生工作經(jīng)歷的全科醫(yī)生擔(dān)任。全科醫(yī)生除了要全面掌握臨床專業(yè)技能外，也要適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需求，熟悉公共衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，融會(huì)社會(huì)學(xué)、管理學(xué)和心理學(xué)等理論。健康管理是家庭醫(yī)生服務(wù)的重要手段和理念[4]，為此，要掌握家庭健康危險(xiǎn)因素的識(shí)別、干預(yù)和評(píng)估等健康管理手段，同時(shí)具備必要的人際溝通能力，真正從單純的臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)化為具有綜合能力的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才。三規(guī)范服務(wù)內(nèi)容。開展“健康促進(jìn)早干預(yù)”。每年開展不少于4次的健康教育，“慢病管理分類訪”，對(duì)慢性病人實(shí)施分級(jí)管理和隨訪，制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃； “健康檔案動(dòng)態(tài)化”。建立居民個(gè)人電子信息化健康檔案，將每次診療、體檢、隨訪的情況實(shí)時(shí)記錄在檔案里?！搬t(yī)療服務(wù)送上門”。簽約醫(yī)生24小時(shí)開通電話，接聽居民的電話咨詢，根據(jù)居民個(gè)體情況，如臥病在床、行動(dòng)不便者提供上門服務(wù)，每年提供1次免費(fèi)上門體檢服務(wù)，內(nèi)容包括常規(guī)物理檢查和血糖測試；對(duì)血糖有異常的病人另外提供每年4次免費(fèi)空腹血糖測試?！疤峁╊A(yù)約服務(wù)”。通過社區(qū)醫(yī)生工作站預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，預(yù)約到市級(jí)、區(qū)級(jí)綜合性醫(yī)院的專家號(hào)，促進(jìn)有序就醫(yī)?！斑M(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診”，有需要的患者聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，做好轉(zhuǎn)診工作；患者出院后，及時(shí)隨訪，并根據(jù)患者需求做好康復(fù)保健。四、完善服務(wù)監(jiān)管機(jī)制。按服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、居民滿意度等履約情況作為家庭醫(yī)生考核的主要內(nèi)容，考核結(jié)果與績效工資分配掛鉤。優(yōu)績優(yōu)酬，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，全面提升對(duì)慢性病患者的管理率。

1.3 觀察指標(biāo)。實(shí)施庭簽約式服務(wù)模式前后兩年高血壓和糖尿病規(guī)范管理率、控制滿意率、群眾保健知識(shí)的知曉率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSSI8.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示（X士s），計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，實(shí)施家庭簽約式服務(wù)管理1年后，各項(xiàng)指標(biāo)均高實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

實(shí)施以家庭為單位的簽約式服務(wù)模式，核心是以經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的全科醫(yī)生為工作主體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)[5]，通過契約化服務(wù)的形式為居民提供連續(xù)、安全、有效、及時(shí)、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，受惠最大的群體是老年人、慢性病患者等重點(diǎn)人群，通過建立契約關(guān)系，醫(yī)生提供主動(dòng)上門服務(wù)的形式，從預(yù)防、治療、康復(fù)、健康教育等全面干預(yù)患者及其家屬的生活方式和生活習(xí)慣，提高慢性病防治、保健養(yǎng)生知識(shí)的普及率，降低發(fā)病率。從一定程度上緩解了大醫(yī)院人滿為患和以醫(yī)院作為主題的衛(wèi)生服務(wù)模式無法滿足當(dāng)前需求的現(xiàn)狀，本文就是應(yīng)對(duì)這一難題，探討家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)在社區(qū)衛(wèi)生保健中的積極作用，經(jīng)過兩年的積極實(shí)踐，社區(qū)內(nèi)每季新發(fā)的慢性病患者數(shù)量明顯減少，慢性病的規(guī)范管理率明顯增高，群眾對(duì)慢性病防治知識(shí)知曉率和滿意度大幅提升。因此，以家庭簽約式的服務(wù)模式是較為便捷而有效的一種方式，值得在廣大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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