呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎高危因素分析及防護(hù)

【摘 要】通過歸納呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素，包括患者自身因素.機(jī)械通氣相關(guān)因素以及人為因素，總結(jié)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防護(hù)措施，如切斷外源性傳播途徑.人工氣道管理.呼吸管路管理.胃管管理.用藥管理和營養(yǎng)支持等，在為臨床護(hù)理提供參考，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】呼吸及相關(guān)性肺炎；預(yù)防；護(hù)理

【中圖分類號】R563 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）10-0607-01

1 引言

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指原本無肺部感染的患者，在接受機(jī)械通氣治療后48h后和停用機(jī)械通氣.拔出人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。國外研究顯示，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防護(hù)比治療更重要，通過積極有效的護(hù)理干預(yù)，可以降低VAP的發(fā)生率。本文通過對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的回顧，歸納呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素，總結(jié)VAP的防護(hù)措施，在為臨床實(shí)踐提供參考。

2 呼吸機(jī)的作用

呼吸機(jī)是一種能代替.控制和改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕.呼吸功能消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置。

3 肺炎的感染途徑及癥狀

主要是經(jīng)呼吸道傳播.咳嗽咳痰等。還可經(jīng)母嬰傳播等。按病因分類可分為病毒、支原體、立克次體、細(xì)菌、真菌等。主要癥狀咳嗽咳痰.胸痛.高熱.乏力.肌肉酸痛. 咽喉疼痛和干咳.周身不適等。

4 國內(nèi)外呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況

據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，VAP的發(fā)生率為12.2%，病死率為29.3%。歐洲重癥監(jiān)護(hù)感染預(yù)防中心研究顯示，ICU病房VAP感染占所有感染的45%，2006年在美國召開的胸腔國際聯(lián)合會議指出VAP的致死率已經(jīng)超過50%。據(jù)國內(nèi)醫(yī)院調(diào)查，VAP發(fā)生率為48.5%，病死率為37.5%。由此可見，VAP的發(fā)生給患者的生活質(zhì)量和預(yù)后帶來極大危害。改善和提高患者的生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。

5 VAP的病理及診斷

VAP可以分為早期VAP和后期VAP，早期VAP出現(xiàn)于插管后48～96h內(nèi)，與對抗生素敏感耐藥的細(xì)菌感染有關(guān)，后期的VAP發(fā)生于插管96h后，與對抗生素產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌感染有關(guān)。根據(jù)國內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：因非肺部感染性病變和原有肺部感染性病變行機(jī)械通氣的患者，治療48h以后，呼吸道有朧性分泌物，呼吸道分泌物培養(yǎng)陽性或出現(xiàn)新的病原菌。X線胸片出現(xiàn)新的侵潤陰影，伴有肺部增多的啰音，臨床患者出現(xiàn)發(fā)熱，血白細(xì)胞總數(shù)較前增高，體溫37.5°以上。滿足以上3個條件時，可診斷為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

6 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素

免疫力下降；胃-肺感染途徑；呼吸道防御機(jī)制受損；口咽部細(xì)菌定值和移行；呼吸機(jī)管路的污染；胃液中微生物的定植和移行。

7 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防護(hù)措施

切斷外源性傳播途徑；醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的管理；共用器械的消毒滅菌

8 人工氣道的管理

8.1人工氣道的建立

當(dāng)患者出現(xiàn)因呼吸問題而威脅生命的時候，適時建立人工氣道.成為挽救患者生命的有效措施。臨床上建議，以無創(chuàng)通氣代替有創(chuàng)通氣，盡量避免建立人工氣道.VAP的發(fā)生率和機(jī)械通氣的時間有直接關(guān)系，并且呈正比關(guān)系。所以盡可能的治療原發(fā)病，盡早撤離呼吸機(jī)。有助于VAP的發(fā)生。

8.2人工氣道了體位護(hù)理

無苷等研究顯示，機(jī)械通氣患者平臥位是發(fā)生VAP高危因素，而半臥位可以減少VAP的發(fā)生率結(jié)果顯示，抬高床頭后VAP發(fā)生率明顯降低。Collard等通過詢證醫(yī)學(xué)研究表明接受機(jī)械通氣治療的患者給予半臥位是預(yù)防VAP的有效方法。所以臨床上，只要患者沒有禁忌證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)采用抬高床頭45°的半臥位。

8.3人工氣道的濕化護(hù)理

氣管插管破壞了氣道本身的溫濕作用，加強(qiáng)呼吸道了濕化相當(dāng)重要。一方面能保持呼吸道的通暢，也能稀釋痰液，預(yù)防呼吸道感染。臨床上一般采用2種方法，一是持續(xù)呼吸機(jī)濕化灌濕化，定期向濕化灌內(nèi)加入無菌蒸餾水以達(dá)到溫濕氣道了作用。另一種是向氣管內(nèi)間斷加入生理鹽水濕化。

8.4人工氣道了吸痰護(hù)理

適時有效的吸痰，對機(jī)械通氣患者至關(guān)重要，目前國內(nèi)常采用排痰法分三步：即一吸，霧化吸入。二拍，翻身拍背。三吸，吸痰，吸痰前給予純氧吸入。

8.5人工氣道的口腔護(hù)理

牙斑菌和口咽部上皮細(xì)胞粘附的呼吸道病原菌容易進(jìn)入下呼吸道，是導(dǎo)致VAP發(fā)生的獨(dú)立危險因素。所以使用呼吸及患者的口腔護(hù)理相當(dāng)重要，將口腔衛(wèi)生護(hù)理結(jié)合與標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)程序可使VAP的發(fā)生率減少57.6%.目前臨床上常用兩種方法是擦拭法和沖洗法。

8.6人工氣道的氣囊護(hù)理

氣囊作為呼吸機(jī)和氣道粘膜直接接觸的部分。附著在其上面的滯留物如果不及時清除，會增加肺部感染的機(jī)會。有人研究，通常機(jī)械通氣幾個小時后會出現(xiàn)細(xì)菌粘膜附著定植而后形成氣管導(dǎo)管上生物膜。目前臨床上常用的是聲門下分泌物吸引，可吸出氣囊及縫隙里的分泌物，減少細(xì)菌的滯留，減少誤吸，從而降低肺部感染的幾率。

8.7人工氣道的鼻腔護(hù)理

對于鼻插管的患者，在插管時，由于鼻腔粘膜脆弱，容易引起鼻腔粘膜的損傷，出血，影響鼻腔粘膜的正常功能。林小茂等研究表明，機(jī)械通氣患者鼻竇炎發(fā)生率高達(dá)75%，徐愛琴報(bào)道，一天兩次麻黃堿滴鼻液有滋潤鼻粘膜的作用，所以根據(jù)患者的情況，一天兩次的麻黃堿滴鼻液，能減輕鼻腔粘膜的干燥不適。羅小青等指出每天定時給患者清洗鼻腔2～3次，并用凡士林軟膏涂抹，能對鼻腔粘膜起到保護(hù)作用。俞森洋建議患者經(jīng)鼻氣管插管期間，要經(jīng)常檢查鼻腔和鼻竇區(qū)，仔細(xì)觀察是否有膿性分泌物，竇區(qū)壓痛和叩擊痛。但這在臨床操作中很難做到。

8.8呼吸管路管理

呼吸管路作為連接患者與呼吸機(jī)之間的通路，在給患者進(jìn)行氣道濕化及患者呼吸時都會在管道內(nèi)產(chǎn)生冷凝水，因這些湖西環(huán)路中的冷凝水是高污染物，含有大量的細(xì)菌，而這些細(xì)菌主要來自患者口咽部，當(dāng)患者變換體位時，就會使冷凝水流入下呼吸道，加大肺部感染的機(jī)會，所以必須及時清除呼吸管道內(nèi)的冷凝水，切斷感染源.

8.9胃管管理

加強(qiáng)胃管管理，抑制胃內(nèi)容物反流。有研究表明，圍觀留置時間短的患者，發(fā)生VAP的幾率低。有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用小孔胃管和幽門下進(jìn)食科減少胃-食管反流，從而降低VAP的發(fā)生率，臨床上可予以采用。也有報(bào)道表明，采用囊式胃管留置以減少胃液反流，另一種可采取經(jīng)皮內(nèi)鏡下行胃造瘺術(shù)，這些都減少患者誤吸的發(fā)生，但目前臨床上有關(guān)這種報(bào)道還比較少。

8.10用藥管理和營養(yǎng)支持

機(jī)械通氣的患者，由于營養(yǎng)不良，免疫力下降，極易被細(xì)菌感染，所以給于營養(yǎng)支持，以加強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能，這對預(yù)防VAP的發(fā)生有一定的作用。

總結(jié)

對于機(jī)械通氣的患者，為減少VAP的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增加患者的抵抗力，加強(qiáng)起到管理和呼吸回路的管理，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生，加強(qiáng)胃管的管理，防止誤吸引起的肺部感染，加強(qiáng)護(hù)理人員手衛(wèi)生管理，防止交叉感染，加強(qiáng)抗生素的合理使用，防止細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，早日拔出胃管，從而有效避免VAP的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] 傅麗娟呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展，解放軍護(hù)理雜志，2008，25（12B）：36～38

[2] 范書山，重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)及危險因素的研究[D]濟(jì)南：山東大學(xué)，2008：21

[3] 王箭，胡春梅，王麗娟等。重癥監(jiān)護(hù)病房患者VAP感染現(xiàn)狀及干預(yù)對策[J]中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7（5）：427～473

[4] 吳乃君，李君歆，遲紅麗等。人工鼻預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果的研究[J]中華護(hù)理雜志，2008，43（8）：707～708

[5] 周勤，田君，鄭凱中。ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防護(hù)理[J]護(hù)理實(shí)踐于研究，2009，6（1）：31～33

[6] 于愛蓮，許傳英，楊瑞花。不同吸痰時機(jī)對呼衰機(jī)械通氣患者排痰的影響[J]齊魯護(hù)理雜志，2007，13（4）：25～26

[7] 關(guān)紅，沙麗艷，王躍等。呼吸及管道高壓滅菌方法與使用時間研究[J]中國實(shí)用護(hù)理雜志，2009，6（1）：31～33