手術(shù)治療鈣化慢性硬膜下血腫鈣化1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

【摘 要】目的：探討鈣化慢性硬膜下血腫的診斷、治療。方法：回顧1例巨大鈣化慢性硬膜下血腫患者的診斷及治療，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：鈣化慢性硬膜下血腫CT表現(xiàn)為梭形混雜密度影，包膜鈣化明顯，采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療，術(shù)后患者恢復(fù)良好，出院時(shí)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。結(jié)論：開(kāi)顱手術(shù)清除血腫及包膜是治療鈣化的慢性硬膜下血腫的有效治療方法。

【關(guān)鍵詞】慢性硬膜下血腫；鈣化；開(kāi)顱血腫清除術(shù)

【中圖分類號(hào)】R651 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）10-0606-01

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見(jiàn)病，其發(fā)生率每年1～2/100，000，大多數(shù)病人年齡超過(guò)50歲【1】。而鈣化的慢性硬膜下血腫臨床上卻極為少見(jiàn)，本文對(duì)2013年9月收治的一例病例進(jìn)行分析，并結(jié)合以往報(bào)道，探討鈣化硬膜外血腫的診斷及治療。

1 病例資料

男性患者，84歲，不慎摔傷頭部致頭痛2小時(shí)收入院。外傷前無(wú)惡心、嘔吐，言語(yǔ)表達(dá)流利，無(wú)肢體活動(dòng)障礙。既往13年前因左側(cè)慢性硬膜下血腫在外院行錐顱外引流手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)情況良好，未行隨診及復(fù)查。CT檢查示：左側(cè)額顳頂枕梭形混雜密度影，其中可見(jiàn)等密度及斑片樣骨化結(jié)構(gòu)，血腫最厚處約4.5cm，血腫周邊包膜密度明顯升高，部分包膜厚度大于1cm，內(nèi)側(cè)包膜顯著，呈雞蛋殼樣鈣化，右側(cè)腦組織明顯受壓，右側(cè)側(cè)腦室受壓變形，中線右移。診斷為左側(cè)額顳頂枕慢性硬膜下血腫并鈣化。全麻下行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，設(shè)計(jì)切口為巨大反問(wèn)號(hào)，皮膚切口涵蓋額顳頂枕，形成骨窗面積約17×10cm2，盡可能將血腫暴露于骨窗內(nèi)。去除骨瓣時(shí)動(dòng)作需輕柔，仔細(xì)剝離硬膜與內(nèi)板之間聯(lián)系。環(huán)形切開(kāi)硬膜，見(jiàn)淺層包膜質(zhì)地堅(jiān)韌，深層包膜完全鈣化，血腫內(nèi)部可及黃褐色清涼液體和泥沙樣沉積物。吸除液性物，分層剪除血腫質(zhì)軟部分，深層鈣化包膜與大腦皮層連接緊密，逐一剝離后以咬骨鉗輕柔咬除。額頂部貼近上矢狀竇部分鈣化包膜未行去除。關(guān)顱前以生理鹽水灌注殘留空腔，避免出現(xiàn)腦組織一過(guò)性移位。術(shù)后予以預(yù)防感染、止血對(duì)癥治療。手術(shù)后第三日復(fù)查頭顱CT示血腫基本清除，頂部少量高密度鈣化包膜殘留。腦組織復(fù)張差，局部硬膜下積液與積氣。7日后患者拆線出院。出院時(shí)肢體活動(dòng)自如，肌力肌張力正常，言語(yǔ)表達(dá)流利。病理檢查示鈣化及纖維組織玻璃樣變。

2 討論

慢性硬膜下血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。好發(fā)育小兒及老年人，占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的25%，從受傷到發(fā)病的時(shí)間，一般在1個(gè)月，文獻(xiàn)中報(bào)告有長(zhǎng)達(dá)34年之久者。慢性硬膜下血腫的發(fā)生原因，絕大多數(shù)有輕微頭部外傷病史，非外傷性慢性硬膜下血腫極為少見(jiàn)。其血腫擴(kuò)大機(jī)制，過(guò)去有很多假說(shuō)。如血腫腔內(nèi)高滲透壓機(jī)理，現(xiàn)在已被否定。目前多數(shù)研究證明，促使血腫不斷擴(kuò)大，與病人腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機(jī)制障礙等因素有關(guān)。目前對(duì)慢性硬膜下血腫的治療意見(jiàn)已基本統(tǒng)一，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，即應(yīng)實(shí)行手術(shù)治療，而且首選的方法是鉆孔引流，療效堪稱滿意。而鈣化慢性硬膜下血腫在臨床上極為罕見(jiàn)，其影像表現(xiàn)及治療方法均有一定特殊性。

目前研究表明慢性硬膜下血腫僅有0.3%～2.7%有包膜鈣化，形成血腫包膜鈣化的時(shí)間跨度很大，從3個(gè)月到數(shù)年不等【2】，其機(jī)化及鈣化機(jī)理還不明確，目前有各種學(xué)說(shuō)解釋，如新生毛細(xì)血管學(xué)說(shuō)，即外傷后形成的硬膜下血腫包膜的外層內(nèi)新生微血管不斷破裂出血，纖維蛋白過(guò)度溶解促進(jìn)出血，并反復(fù)循環(huán)。血液進(jìn)入血腫腔后，含鐵血黃素及鈣鹽不斷沉積使血腫不斷擴(kuò)大，血腫腔內(nèi)變?yōu)闊o(wú)組織結(jié)構(gòu)的固體物質(zhì)，包膜纖維肉芽組織過(guò)度增生機(jī)化，包膜逐漸增厚，當(dāng)血腫未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)清除，血腫囊壁異常增厚機(jī)化或形成鈣化甚至骨化。另有報(bào)道可能與局部鈣代謝紊亂有關(guān)【3】。

鈣化慢性硬膜下血腫出現(xiàn)臨床癥狀與血腫占位效應(yīng)及包膜對(duì)大腦皮層的刺激有關(guān)。通常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、頭痛、偏癱、步行不穩(wěn)、失語(yǔ)、精神障礙等。本例患者入院前患者無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀，術(shù)前查體亦未發(fā)現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。分析原因?yàn)榛颊?4歲高齡，腦萎縮嚴(yán)重，血腫形成周期長(zhǎng)，患者逐漸耐受顱內(nèi)壓力變化，未表現(xiàn)出臨床癥狀。影像學(xué)檢查示：左側(cè)額顳頂枕梭形混雜密度影，其中可見(jiàn)等密度及斑片樣骨化結(jié)構(gòu)，血腫最厚處約4.5cm，血腫周邊包膜密度明顯升高，部分包膜厚度大于1cm，內(nèi)側(cè)包膜顯著，呈雞蛋殼樣鈣化，右側(cè)腦組織明顯受壓，右側(cè)側(cè)腦室受壓變形。這種雙凸鏡表現(xiàn)有別于慢性硬膜下血腫的新月樣表現(xiàn)，易被誤診為慢性硬膜外血腫。原因，考慮梭形改變因血腫有包膜包裹所致。慢性硬膜外血腫多有較嚴(yán)重創(chuàng)傷，絕大多數(shù)患者均有顱骨骨折，而骨折線往往穿越硬膜血管壓跡或靜脈竇。本例既往無(wú)明顯頭部外傷病史，13年前行慢性硬膜下血腫錐顱術(shù)治療，考慮慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)，但癥狀輕微，患者可正常生活，未行復(fù)查及隨診而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

采取開(kāi)顱手術(shù)清除鈣化的慢性硬膜下血腫并無(wú)異議。本例患者采用巨大反問(wèn)號(hào)切口，盡量暴露血腫于骨窗內(nèi)。術(shù)中應(yīng)注意顱骨內(nèi)板與硬膜之間粘結(jié)部的分離，避免去除顱骨時(shí)對(duì)硬膜血管的損傷及對(duì)腦組織的牽拉。切開(kāi)硬膜前應(yīng)懸吊硬膜于骨窗周邊，對(duì)質(zhì)軟機(jī)化血腫部分予以剪除，注意分次分層。內(nèi)側(cè)鈣化包膜應(yīng)仔細(xì)觀察其與大腦皮層關(guān)系，逐一剝離，分離時(shí)需小心，否則可能造成廣泛腦挫裂傷、腦梗死和皮層下出血。之后以咬骨鉗輕柔咬除。血腫包膜與上矢狀竇粘連致密者，可予以少量殘留。關(guān)顱前以生理鹽水灌注殘留空腔，避免出現(xiàn)腦組織一過(guò)性移位。總之對(duì)于鈣化的慢性硬膜下血腫，我們建議一旦發(fā)現(xiàn)，盡早手術(shù)治療，而開(kāi)顱手術(shù)清除血腫及包膜是有效的治療方法。

參考文獻(xiàn)：

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