側(cè)塊螺釘在頸椎病單開門手術(shù)中的應(yīng)用

【摘 要】目的：探討側(cè)塊螺釘在頸椎單開門手術(shù)中應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)2010年7月至2013年8月間共15例行側(cè)塊螺釘固定的患者進(jìn)行隨訪分析。頸椎后路單開門手術(shù)4例，頸椎單開門加后路固定11例，其中發(fā)育性頸椎管狹窄6例，頸椎多節(jié)段退變壓迫脊髓8例，無骨折脫位脊髓損傷1例。結(jié)果：本組15例均獲得隨訪，術(shù)后隨訪6月-3年，平均隨訪13個(gè)月。脊髓功能評(píng)定采用日本骨科協(xié)會(huì)17分法（JOA）：術(shù)后改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）×100%，本組平均術(shù)后JOA評(píng)分提高4-6分，優(yōu)良率77%，術(shù)后2周內(nèi)患者癥狀均有明顯改善。術(shù)后3-6月X線顯示固定節(jié)段生理弧度正常，術(shù)后極少出現(xiàn)頸部后肌肉，軟組織牽拉性疼痛，未發(fā)現(xiàn)結(jié)扎線斷裂，未發(fā)現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象，鉸鏈側(cè)融合良好。結(jié)論：頸椎側(cè)塊螺釘固定能改善頸痛，能提供較穩(wěn)定的固定，避免再關(guān)門，是頸椎后路單開門輔助治療十分有效的方法。

【關(guān)鍵詞】頸椎?。粋?cè)塊螺釘；內(nèi)固定

【中圖分類號(hào)】R68 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）10-0604-01

頸椎病是骨科常見病，多發(fā)病。對(duì)發(fā)育性頸椎管狹窄，長(zhǎng)節(jié)段后縱韌帶骨化癥或黃韌帶骨化癥，頸椎多節(jié)段退行性改變引起脊髓或神經(jīng)根受累者，多節(jié)段椎體不穩(wěn)者，無骨折脫位脊髓損傷者及頸椎病一期行前路減壓固定癥狀無緩解者，臨床上多采用頸椎后路單開門椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)治療。以往我們用絲線將棘突基底部縫合固定于門軸側(cè)的關(guān)節(jié)囊或椎體旁肌肉上固定，并發(fā)癥較多，較常見為術(shù)后再關(guān)門、頸椎軸性疼痛等。自2010年7月至2013年8月，我們應(yīng)用頸椎后路單開門椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)（門軸側(cè)側(cè)塊螺釘剛性懸吊）取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：15例中，男11例，女4例，年齡44-75歲，平均年齡62歲。頸椎后路單開門手術(shù)4例，頸椎單開門加后路固定11例，其中發(fā)育性頸椎管狹窄6例，頸椎多節(jié)段退變壓迫脊髓8例，無骨折脫位脊髓損傷1例。

手術(shù)方法：全身麻醉成功后，患者取俯臥位，腹部懸空， Mayfield頭架固定[1]頭頸部，頸部適度前屈。根據(jù)減壓范圍取頸后正中切口，逐層切開，顯露C2至C7棘突，兩側(cè)椎板，側(cè)塊及關(guān)節(jié)突。根據(jù)頸椎不穩(wěn)的范圍或棘突懸吊位置，在預(yù)先設(shè)計(jì)好的側(cè)塊上行側(cè)塊螺釘固定，選擇螺釘?shù)娜朦c(diǎn)和方向采用Magerl法[2]，進(jìn)釘點(diǎn)在側(cè)塊中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1mm處，選擇3.5mm長(zhǎng)12mm的螺釘。在需要開門的節(jié)段棘突基底部開孔，并以PDS-Ⅱ線穿孔備用，一般選擇癥狀較重的一側(cè)作為開門側(cè)，對(duì)側(cè)為門軸側(cè)，開門側(cè)用椎板咬骨鉗，沿椎板的關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，自上而下，或自下而上將椎板全層完全切斷，顯示硬膜囊。開門的椎節(jié)數(shù)根據(jù)病變范圍而定，通常4個(gè)或5個(gè)節(jié)段，即頸3～6或頸3～7。鉸鏈側(cè)只需把椎板外側(cè)緣皮質(zhì)骨磨除。將每節(jié)椎節(jié)間黃韌帶切除并分離但保留上下端黃韌帶的完整。將椎板扳向鉸鏈側(cè)，使鉸鏈側(cè)內(nèi)層椎板皮質(zhì)骨造成折斷狀，但仍有部分皮質(zhì)連續(xù)，使椎板形成開門狀態(tài)。椎板切開間隙擴(kuò)張?jiān)酱?，椎管矢狀徑增加越大，如每增?mm，則直徑增大0.5mm。一般擴(kuò)大6～8mm已足夠。收緊絲線并打結(jié)固定于相對(duì)應(yīng)的側(cè)快螺釘上， ，保留開門寬度約1-1.5cm。切斷C6和C7棘突過長(zhǎng)部分。置引流，逐層縫合。

1.2 術(shù)后應(yīng)用地塞米松5-7d，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物3-6月，同時(shí)注意防止胃部并發(fā)癥；第2天即可戴頸托下地活動(dòng)，并應(yīng)戴頸托保護(hù)3個(gè)月。

2 結(jié)果

本組15例均獲得隨訪，術(shù)后隨訪6月-3年，平均隨訪13個(gè)月。脊髓功能評(píng)定采用日本骨科協(xié)會(huì)17分法（JOA）：術(shù)后改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）×100%，本組平均術(shù)后JOA評(píng)分提高4-6分，優(yōu)良率77%，術(shù)后2周內(nèi)患者癥狀均有明顯改善。術(shù)后3-6月X線顯示固定節(jié)段生理弧度正常，術(shù)后極少出現(xiàn)頸部后肌肉，軟組織牽拉性疼痛，未發(fā)現(xiàn)結(jié)扎線斷裂，未發(fā)現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象，鉸鏈側(cè)融合良好。

3 討論

頸椎后路單開門減壓術(shù)是治療頸椎病常用的手術(shù)方法。原先我們采用的單開門減壓術(shù)，是用絲線將棘突基底部縫合固定于門軸側(cè)的關(guān)節(jié)囊或椎旁肌肉上，而我們現(xiàn)在采用絲將棘突基底部縫合固定于側(cè)塊螺釘，必要時(shí)可一期固定融合不穩(wěn)定椎體節(jié)段，其優(yōu)勢(shì)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)固定方法。

3.1明顯降低了術(shù)后頸部肌肉、軟組織牽拉痛的發(fā)生率：傳統(tǒng)手術(shù)方法是將絲線將棘突基底部縫合固定于門軸側(cè)的關(guān)節(jié)囊或椎旁肌肉上，頸椎屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，互相牽拉，引起頸部后疼痛。本手術(shù)方法是將棘突固定與相對(duì)應(yīng)的側(cè)快螺釘上，而不是關(guān)節(jié)囊、周圍組織及椎板上。棘突與螺釘之間運(yùn)動(dòng)幅度較小，不牽拉關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織，故術(shù)后軟組織牽拉痛發(fā)生率明顯降低。本組無1例出現(xiàn)頸部后疼痛。

3.2增加脊柱穩(wěn)定性：頸椎后路單開門擴(kuò)大成形術(shù)由于保留了大部分頸椎后部結(jié)構(gòu)，能維持術(shù)后頸椎穩(wěn)定性，如術(shù)前判斷頸椎不穩(wěn)或術(shù)中判斷頸椎不穩(wěn)，可一期行側(cè)塊螺釘加鈦棒固定植骨融合。

3.3術(shù)后門軸側(cè)椎板不愈合的機(jī)率明顯降低：傳統(tǒng)術(shù)式，由于棘突與關(guān)節(jié)囊軟組織間的“軟固定”，門軸側(cè)V形骨槽骨質(zhì)相互運(yùn)動(dòng)，頸部屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)幅度較大，不利此處骨質(zhì)的愈合。本手術(shù)方法，V形骨槽骨質(zhì)相互運(yùn)動(dòng)幅度較小，有利此處骨質(zhì)的愈合。

3.4避免術(shù)后再關(guān)門：棘突與關(guān)節(jié)囊或軟組織之間相互運(yùn)動(dòng)幅度較大，絲線長(zhǎng)期摩擦可能斷裂，可能造成再關(guān)門。本手術(shù)方法，棘突與側(cè)塊螺釘之間由彈性較少堅(jiān)強(qiáng)的PDS-Ⅱ線固定，相對(duì)運(yùn)動(dòng)幅度較小，固定可靠，本組病例無再關(guān)門現(xiàn)象。

3.5后路保留開門寬度約1-1.5cm，大大增寬了椎管的前后經(jīng)，后方直接減壓，頸髓向后方漂移而達(dá)到直接減壓[3]。

3.6不足之處及注意事項(xiàng)：①內(nèi)固定松動(dòng)，椎動(dòng)脈，神經(jīng)根損傷，脊髓損傷；②頸椎后凸，因?yàn)榧顾锜o法后移而難以達(dá)到充分減壓視為禁忌癥；③頸椎骨質(zhì)疏松，螺釘固定不可靠應(yīng)慎用；④術(shù)者應(yīng)熟悉側(cè)塊局部解剖及毗鄰關(guān)系，掌握側(cè)塊螺釘Magerl法，以免損傷臨近組織的損傷，引起嚴(yán)重后果；⑤術(shù)中開門操作時(shí)注意保留各椎板間的棘間韌帶的完整，以達(dá)到C3-7開門的整體完整性[4]。

綜上所述，側(cè)塊螺釘應(yīng)用頸椎病單開門手術(shù)中，手術(shù)方法簡(jiǎn)單，大大減少手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)效果滿意，值得推廣。

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