關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷32例分析

【摘 要】目的：探討關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的方法與療效。方法：分析32例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者行關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)治療的手術(shù)方法及術(shù)后的臨床療效。結(jié)果：對(duì)患者行關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)治療后進(jìn)行回訪3—24月（平均18.6月），根據(jù)Lysholm評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)定，其中優(yōu)20例，良8例，可4例，優(yōu)良率為87.5%。發(fā)現(xiàn)采用關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)治療的患者其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并使膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)接近正常。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡；重建術(shù)；前交叉韌帶；臨床療效

【中圖分類號(hào)】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）10-0603-01

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關(guān)節(jié)重要的靜力性穩(wěn)定因素，主要功能是維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，當(dāng)韌帶承受的應(yīng)力過大時(shí)即發(fā)生損傷或斷裂。一旦斷裂會(huì)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和繼發(fā)半月板、關(guān)節(jié)軟骨損害，退行性改變加快，影響正常工作生活。因此需要在受傷早期行前交叉韌帶重建手術(shù)。目前關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)已成為治療前交叉韌帶損傷的主流方法。

自2009年8月至2012年10月，我科共收治膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷患者32例，進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)，術(shù)后取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法：

1.1 一般資料：2009年8月至2012年10月共收治膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者32例，其中男13例，女19例；年齡21～47歲，平均30.5歲；其中左側(cè)17例，右側(cè)15例；受傷原因：運(yùn)動(dòng)、行走扭傷22例，交通事故傷8例，高處墜落傷2例?；颊邆缶谢枷ヌ弁?、腫脹、屈伸活動(dòng)受限；合并內(nèi)側(cè)半月板損傷8例，合并外側(cè)半月板損傷5例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷6例。傷后至手術(shù)時(shí)間7～33 d，平均12 d。本組術(shù)前MRI均提示前交叉韌帶連續(xù)信號(hào)中斷，X線片提示脛骨平臺(tái)未見明顯撕脫骨折，麻醉狀態(tài)下前抽屜試驗(yàn)均與鍵側(cè)比較明顯陽性，術(shù)前膝關(guān)節(jié) Lysholm評(píng)分27—68分，平均51.5分。

1.2 手術(shù)方法 選擇硬要聯(lián)合麻醉。術(shù)前30分鐘靜脈滴注抗生素1次，取膝關(guān)節(jié)外上、前外和前內(nèi)側(cè)入路，在關(guān)節(jié)鏡下依次檢查髕上、內(nèi)側(cè)和外側(cè)腔室，觀察關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、半月板以及前后交叉韌帶的情況。合并內(nèi)外半月板損傷的術(shù)中進(jìn)行半月板成形術(shù)。其中有24 例患者前交叉韌帶完全斷裂，8例前交叉韌帶斷裂超過1/2，殘余部分纖維松弛散亂，全部32例患者全部采用LARS人工韌帶進(jìn)行ACL重建或加強(qiáng)手術(shù)。使用前交叉韌帶專用脛骨定位器建立脛骨隧道，并通過脛骨隧道用專用的股骨定位器完成股骨髁內(nèi)側(cè)隧道。將LARS人工韌帶或編織后的自體韌帶分別引入脛骨隧道及股骨隧道，調(diào)整自由纖維與編織部分的結(jié)合點(diǎn)位置，使自由纖維部分至少有1 cm位于骨道內(nèi)。選用干涉螺釘先固定韌帶的股骨端。抽緊脛骨端側(cè)人工韌帶，術(shù)中施加給移植物的初始張力都在40～80 N之間。[1]糾正脛骨前移位，關(guān)節(jié)伸屈20次調(diào)整張力，滿意后于屈膝70°位用干涉螺釘固定脛骨側(cè)韌帶。檢查固定牢固，前抽屜試驗(yàn)陰性，切斷殘余韌帶。沖洗創(chuàng)口，縫合，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后靜脈常規(guī)使用抗生素24h，返回病房后即開始使用CPM予以患肢膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。麻醉消失后行股四頭肌等張收縮鍛煉，于行CPM前30分鐘肌注帕瑞昔布鈉40mg后行膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，每天2次。膝關(guān)節(jié)屈曲度從45°開始，逐步增加，1周左右完全恢復(fù)正?；顒?dòng)度。術(shù)后3 d扶拐下地行走，術(shù)后14d拆除傷口縫線，3周后棄拐行走，4周后基本恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.4 隨訪 分別于術(shù)后2、4、6、12、24個(gè)月隨訪，檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度、活動(dòng)范圍及疼痛的部位。按Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)患肢膝關(guān)節(jié)功能。

2 治療結(jié)果

本組32例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，（平均18.6月）。所有患者膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀消失，前抽屜試驗(yàn)陰性，關(guān)節(jié)功能良好，伸屈度為0°～120°。根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分法，平均積分由術(shù)前的（27—66）51.5分提高到術(shù)后的（75—89）86.5分。優(yōu)：87～100分，良：77～86分，可：67～76分，差：<66分。其中優(yōu)20例，良8例，可4例，優(yōu)良率為87.5%。均于術(shù)后8周左右恢復(fù)正常行走活動(dòng)，所有患者均無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及行走時(shí)疼痛表現(xiàn)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)之一，當(dāng)韌帶承受的應(yīng)力過大時(shí)即發(fā)生損傷或斷裂。一旦斷裂會(huì)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和繼發(fā)半月板、關(guān)節(jié)軟骨損害，退行性改變加快，影響正常工作生活。[2]ACL近端附著于股骨外髁內(nèi)側(cè)面的后緣，遠(yuǎn)端呈扁平狀附著于脛骨隆突的前內(nèi)上。主要作用是通過防止脛骨相對(duì)于股骨的前移，以及輔助內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)和防止脛骨過度后移等作用參與維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點(diǎn)，在運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)性損傷中容易發(fā)生前交叉韌帶損傷。前交叉韌帶功能的喪失將導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損害及骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率提高，因此一旦前交叉韌帶出現(xiàn)損傷應(yīng)及早治療。[3]目前關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)已成為治療前交叉韌帶損傷的主流方法。

重建ACL的同時(shí)修復(fù)受損的半月板，以最大程度保留其功能的重要性。Jomha的臨床研究發(fā)現(xiàn)慢性期合并半月板損傷的手術(shù)患者接受半月板切除的機(jī)會(huì)較急性期增加，進(jìn)行半月板切除手術(shù)的病例其臨床結(jié)果較差，這與半月板切除后關(guān)節(jié)軟骨退變，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率增加有關(guān)。Eriksson對(duì)一組ACL重建患者進(jìn)行平均31個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，合并半月板損傷者其IKDC評(píng)級(jí)、視覺模擬評(píng)分和Lysholm評(píng)分均差于無半月板損傷患者。因此認(rèn)為合并半月板損傷影響了臨床結(jié)果并建議應(yīng)早期手術(shù)。

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂是一種常見的膝關(guān)節(jié)損傷。ACL一旦斷裂，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并繼發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)主要結(jié)構(gòu)的損傷，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。目前，治療ACL損傷的主要手段是移植重建，由于自體移植物存在取材區(qū)并發(fā)癥及韌帶化過程中的各種問題，因此近年來在人工韌帶方面的研究又重新受到重視。其中LARS人工韌帶在歐洲國家經(jīng)臨床應(yīng)用取得了良好效果。

法國Laboureau于1985年由應(yīng)用聚酯材料（聚對(duì)苯二甲酸乙二醇脂），模仿人體韌帶的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)原理設(shè)計(jì)成功LARS人工韌帶，抗疲勞強(qiáng)度，關(guān)節(jié)內(nèi)纖維采用開放編織結(jié)構(gòu)，纖維小孔為30～50μm，適合組織長(zhǎng)入，增加了韌帶的粘彈性，減少了纖維間的磨損，可防止脫屑且不被降解，組織相容性好。因此LARS人工韌帶是一種理想的韌帶移植材料。

綜上所述膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者應(yīng)早期行關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)治療，在條件允許情況下盡可能選擇LARS人工韌帶，術(shù)后早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉以達(dá)到良好的治療效果。LARS人工韌帶應(yīng)用于臨床超過20年，國外已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，在我國目前已廣泛應(yīng)用。雖然關(guān)于韌帶重建的研究已有很大的進(jìn)展，并得出了很多有益的結(jié)論。但是遠(yuǎn)期隨訪的報(bào)道仍然不多，研究樣本量不夠大，缺乏循證醫(yī)學(xué)方面資料支持，臨床醫(yī)生仍需要積極探索研究，不斷改進(jìn)手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)鍛煉方法以期更好的為膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷患者服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

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