支氣管肺泡灌洗術(shù)在難治性肺炎診治中的應(yīng)用

【摘 要】目的：支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）在難治性肺炎診治中的應(yīng)用。方法：對(duì)45例難治性肺炎患者進(jìn)行BAL治療，并與同期不愿接受BAL的45例患者進(jìn)行對(duì)比觀察。結(jié)果：纖支鏡防污染毛刷（PSB）取樣培養(yǎng)的陽性率（57.7%），明顯高于常規(guī)痰培養(yǎng)陽性率（33.3%）。灌洗過程中確診3例肺癌，2例肺結(jié)核，改變了治療方向。治療組45例中顯效32例，有效7例，總有效率86.6%；對(duì)照組45例中顯效24例，有效8例，總有效率71.1%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)支氣管肺泡灌洗術(shù)有助于明確診斷，提供更多的細(xì)菌學(xué)依據(jù)，并可以給予局部注藥，是一種安全有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】支氣管肺泡灌洗；難治性肺炎

【中圖分類號(hào)】R563 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）10-0596-02

難治性肺炎有別于一般肺炎經(jīng)抗生素治療療效顯著的特點(diǎn)。雖然臨床經(jīng)常使用這一名詞，但并無明確的定義，大體上是指病情嚴(yán)重或病程延長，經(jīng)抗感染藥物積極治療仍無改善、遷延不愈、甚至惡化的一類肺炎。本組對(duì)45例難治性肺炎患者進(jìn)行BAL治療，并與同期不愿接受BAL的45例患者進(jìn)行對(duì)照和比較，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

45例患者中男32例，女13例，年齡為36～82歲，平均63歲。全部病例均符合以下特點(diǎn)：①有典型的呼吸道感染癥狀及肺部感染體征；②肺部影像學(xué)提示有斑片狀陰影；③經(jīng)常規(guī)認(rèn)為有效的抗感染治療至少2周，臨床療效不佳或停藥后復(fù)發(fā)；④至少行痰培養(yǎng)檢查3次。基礎(chǔ)疾?。荷鐓^(qū)獲得性肺炎8例，慢性阻塞性肺疾病并肺部感染21例，支氣管擴(kuò)張并肺部感染4例，肺癌并阻塞性肺炎2例，肺膿腫2例，腦血管后遺癥并肺部感染2例，患系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，患淋巴瘤1例。所有病人中，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)治療4例，氣管插管3例，氣管切開1例。同年收治的難治性肺炎患者45例為對(duì)照組，其中男26例，女19例，年齡為40～83歲，平均61歲，兩組在年齡、性別及病情嚴(yán)重度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 臨床表現(xiàn)

治療組和對(duì)照組：咳膿性痰或呼吸道內(nèi)吸出多量膿痰分別為23例和24例，發(fā)熱分別為21例和19例，白細(xì)胞增多分別為26例和24例，胸悶分別為15例和17例；肺部聞及濕啰音分別為38例和35例。治療組痰培養(yǎng)陽性15例，對(duì)照組痰培養(yǎng)陽性16例；兩組痰培養(yǎng)菌群分布分別為：銅綠假單胞菌3例和2例，嗜麥芽窄食假單胞菌2例和1例，肺炎克雷白桿菌2例和3例，陰溝腸桿菌2例和3例，大腸埃希氏均2例，金黃色葡萄球菌2例和1例，鮑曼不動(dòng)桿菌1例和2例，白色念珠菌均為1例。

1.3 操作方法

采用Olympus BF-1T30型纖支鏡，PSB為OLYMPUS公司提供，細(xì)菌培養(yǎng)鑒定儀器為VITEX3.2全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)。所有患者均在心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測下進(jìn)行操作，選擇通暢的鼻腔以2%利多卡因表面粘膜麻醉，PSB從取標(biāo)本孔進(jìn)入，抵達(dá)病灶引流支氣管后將毛刷從套管內(nèi)伸出，于支氣管腔內(nèi)刷取分泌物后退回套管內(nèi)，然后從纖支鏡中拔出。取樣后的毛刷先用酒精擦洗外套管，推出毛刷，用無菌剪剪下，營養(yǎng)肉湯增菌培養(yǎng)后分別接種于5%羊血平板、巧克力平板。分離出的病原菌按標(biāo)準(zhǔn)方法鑒定。觀察各葉段開口及粘膜情況、管腔狹窄程度、及是否有新生物或異物、分泌物的顏色及量等。吸凈管腔內(nèi)分泌物，用無菌生理鹽水反復(fù)灌洗病變肺段，每次10-20 m1至吸出液清亮，注入敏感抗生素，無細(xì)菌學(xué)結(jié)果者注入阿米卡星0.2g+生理鹽水20ml，灌洗后吸出。每次灌洗時(shí)間約30min。1周1次，一般l-3次。術(shù)中若患者SpO2<80%或心率>140次/min，則退鏡停止操作并加大吸氧濃度，待SpO2>90%以上并心率回落繼續(xù)原操作。對(duì)照組患者留取痰標(biāo)本后采用經(jīng)驗(yàn)性抗感染及祛痰等支持對(duì)癥處理，以后根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整治療方案。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療2周評(píng)價(jià)療效，顯效：咳嗽、咳痰、氣促癥狀明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，體溫正常，肺部啰音明顯減少或消失，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，胸部CT示肺部片狀陰影大部分或基本吸收。有效：咳嗽、咳痰、氣促癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常，肺部啰音減少，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，胸部CT示肺部陰影有所吸收。無效：癥狀、體征無明顯變化或惡化，胸部CT示炎癥病灶無吸收或增大?？傆行?（顯效十好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析由SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包完成。本組資料進(jìn)行顯效率和總有效率對(duì)比，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率比較采用X2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療組社區(qū)獲得性肺炎、慢阻肺并感染、肺膿腫中均有1例經(jīng)支氣管鏡檢查，病理證實(shí)1例鱗癌，2例小細(xì)胞癌。2例刷片抗酸染色發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，確診肺結(jié)核。有3例氣管鏡中發(fā)現(xiàn)管腔被痰液完全堵塞，給予充分吸痰、灌洗后通暢。其余病例基本為支氣管通暢、粘膜充血、水腫、分泌物增多的單純性炎癥改變。

2.2 治療組常規(guī)痰培養(yǎng)與PSB培養(yǎng)結(jié)果比較。

2.3 療效

2.4 并發(fā)癥：治療組45例出現(xiàn)并發(fā)癥有：8例（17.7%）患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速；4例（8.8%）患者出現(xiàn)血氧飽和度下降至80%以下，發(fā)紺加重，立即加大給氧濃度，待PaO2上到90%以上再繼續(xù)操作；嘔吐3例；咳嗽或咳痰加重4例；聲音嘶啞4例。術(shù)后當(dāng)天或次日緩解，無l例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如大咯血、窒息、嚴(yán)重心律失常等。

3 討論

難治性肺炎目前尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般指臨床針對(duì)感染雖然采取了全面的通常有效的措施，但不能獲得滿意療效的肺炎。Aranci bia等的研究中將治療無效的肺炎分為無反應(yīng)性肺炎和進(jìn)展性肺炎，前者定義為經(jīng)驗(yàn)治療72h的發(fā)熱（體溫≥38℃）或臨床癥狀（咳嗽、咳痰、不適）持續(xù)存在；后者定義為經(jīng)驗(yàn)治療72h后出現(xiàn)臨床惡化，發(fā)展為急性呼吸衰竭，需要通氣支持或出現(xiàn)膿毒性休克[1]。導(dǎo)致難治性肺炎的原因主要有三個(gè)方面，病原體方面：①強(qiáng)毒力的病原菌；②耐藥菌株感染；③混合感染；④病原體生物被膜的產(chǎn)生。宿主方面：①基礎(chǔ)疾??；②營養(yǎng)狀況差；③免疫系統(tǒng)受損。醫(yī)源性方面：①氣管鏡、呼吸機(jī)等醫(yī)源性侵入診療措施的應(yīng)用；②臨床輔助檢查如細(xì)菌學(xué)方面的診斷技術(shù)有限；③醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性治療的診治水平限制等[2]。

常規(guī)治療肺部感染的措施主要是應(yīng)用抗生素、體位排痰等。支氣管肺泡灌洗術(shù)作為研究難治性肺炎的病因、診斷、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷的一種檢查手段，已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用[3]。美國胸科協(xié)會(huì)及感染病協(xié)會(huì)在成人院內(nèi)獲得性肺炎診療指南中推薦以BAL為手段收集肺炎治病原[4]。其優(yōu)點(diǎn)為：①纖支鏡能進(jìn)入病變部位，直視下了解病變的具體情況，進(jìn)行刷檢、活檢，排除腫瘤、結(jié)核、異物等情況，避免漏診、誤診。②可有效吸出分泌物，清除痰栓，解除氣道梗阻，引流通暢。③PSB污染少、陽性率高，為指導(dǎo)臨床選用抗生素提供了更準(zhǔn)確依據(jù)[5]。④鏡下局部應(yīng)用抗生素使藥物直接作用于病變部位，有效提高局部藥物濃度，利于感染的控制[6]。

支氣管鏡操作相對(duì)簡便，并發(fā)癥大多輕微且為一過性。其并發(fā)癥發(fā)生率約為3%，迄今尚未見直接由BAL引起死亡的報(bào)道[7]。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中麻醉好、操作嫻熟可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，為一種安全有效的診療措施。

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