急性肺栓塞42例臨床觀察

【關(guān)鍵詞】急性肺栓塞；誤診；溶栓治療

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）10-0595-01

肺栓塞是嚴(yán)重威脅人類健康的重要疾病，近期以來(lái)，在基層醫(yī)院PTE呈增多趨勢(shì)，因?yàn)橐酝覈?guó)醫(yī)學(xué)界一直將PTE視為少見(jiàn)病，且急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，常規(guī)檢查無(wú)特異性，極易造成誤診、漏診，許多病人因此致殘、致死。因此需提高對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)及警惕性，挽救患者的生命?，F(xiàn)將本院2008年-2013年以來(lái)收治的42例急性肺栓塞病例總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年至2013年本院呼吸內(nèi)科收治42例肺栓塞病人，男19例，女23例，；年齡38-70歲；發(fā)病2h-1個(gè)月，其中普通CT診斷3例，CTPA診斷36例，臨床診斷3例，入院前誤診為冠心病、心力衰竭、心絞痛、胸腔積液、肺炎、肺部占位、急性腦血管病。基礎(chǔ)疾?。菏中g(shù)史10例，肥胖2例，臥床7例，下肢靜脈血栓15例，心房纖顫病史2例，心衰2例，腎病綜合癥1例，腫瘤1例，原因不明2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 24例均有活動(dòng)后胸悶、氣短，陣發(fā)性暈厥4例，胸痛、喘憋4例，下肢腫5例，陣發(fā)性咳嗽、咯血、呼吸困難5例。體征多有呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速，肺部體征多為聞及干濕羅音，無(wú)特異性。

1.3 輔助檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥R床診斷肺栓塞的重要依據(jù)，其次為D-二聚體、心電圖、超聲心動(dòng)。絕大部分病例以肺動(dòng)脈造影（CTPA）最終確診。本組中發(fā)現(xiàn)血?dú)夥治鯬O2<60mmhg 23例，PaCO2<35mmhg 11例，心電圖觀察多為一過(guò)性、多變性，右束支傳導(dǎo)滯15例，SⅠQⅢTⅢ-6例，Tv 1-6 T波低平、倒置11例，心臟超聲右心室大于正常10例，肺動(dòng)脈高壓20例，最后均為CTPA確診。

1.4 影像學(xué)檢查 X線胸片檢查24例，14例異常，其中9例表現(xiàn)為肺部斑片狀或條索狀陰影，2例楔形影，右心室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段突出，肋膈角變鈍3例，38例行心臟彩超檢查，30例異常，表現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及心包積液。42例均行CT檢查，胸腔積液8例，12例呈楔形影，16例肺動(dòng)脈高壓、右心室增大，6例無(wú)明顯異常。34例行CTPA檢查：13例肺動(dòng)脈主干栓塞面積60%，5例為4個(gè)肺段，亞段散在栓子6例，3個(gè)以下肺段或亞段2例，單側(cè)下肺局部邊緣缺損5例；上肺1-2個(gè)肺段或亞段3例

1.5 診斷情況 本組15例（35.7%）在2h內(nèi)確診，22例（52.4%）3天內(nèi)確診，5例（11.9%）5天后確診。

1.6 治療情況 肺栓塞的治療主要包括溶栓、抗凝和外科手術(shù)，本組病例14例給予溶栓治療（尿激酶150萬(wàn)單位或2萬(wàn)U/KG2h內(nèi)靜脈滴注），繼之肝素序貫治療，1000u/h使APTT延長(zhǎng)至正常的1.5-2.5倍。3天后加服華法林3mg與肝素重疊，使用5-7天停用肝素，INR在2-3之間，口服3-6個(gè)月，同時(shí)給予活血及對(duì)癥治療。其中有效率（癥狀緩解）85.7%，病死率14.3%。單純抗凝（1000u/h肝素）24例，根據(jù)APTT可調(diào)至1.5-2.5倍。首次加服華法林6mg/天，達(dá)標(biāo)后3mg/天口服，與肝素重疊使用5天后停止肝素，單純低分子肝素鈣（5000u每12小時(shí)皮下注射）4例，加服華法林6mg/天，達(dá)標(biāo)后3mg/天維持，6個(gè)月總有效率100%。另2例致死性肺栓塞給予機(jī)械通氣、升壓、抗感染等搶救措施。

2 結(jié)果

治愈32例，好轉(zhuǎn)8例，死亡2例，總有效率95.2%，死亡2例，抗凝治療5例發(fā)生皮膚瘀斑，牙齦出血，調(diào)整劑量后停止，1例血小板減少，停止抗凝后好轉(zhuǎn)。

3 討論

肺栓塞是嚴(yán)重威脅人類健康的重要疾病，在美國(guó)是繼高血壓、心肌梗死排序第三位的循環(huán)系統(tǒng)疾病，基層醫(yī)院檢查條件有限，誤診率高達(dá)70%以上，故早期診斷和治療十分重要，肺栓塞的早期診斷顯得尤為重要，肺栓塞的高危因素中，血栓多來(lái)自機(jī)體的深靜脈，肺栓塞患者中80%存在深靜脈血栓。下肢深靜脈是最常見(jiàn)的靜脈血栓形成部位，Virchow提出靜脈血栓形成的3大誘因?yàn)檠鳒?，血管?nèi)膜損傷和血液凝固性增高。而創(chuàng)傷骨折后激活了DVT形成的3要素。王樂(lè)民提出肺栓塞的危險(xiǎn)因素，包括：（1）外傷、燒傷、術(shù)后、長(zhǎng)期臥床；（2）肥胖；（3）充血性心功能不全；（4）惡性腫瘤；（5）妊娠；（6）經(jīng)?？诜茉兴?；（7）真性紅細(xì)胞增多癥；（8）深靜脈血栓形成；（9）靜脈瘤功能不全合并的靜脈曲張；（10）既往肺栓塞病史。對(duì)于有以上易患肺栓塞因素的患者均應(yīng)警惕患此病的可能。

肺栓塞典型的“三聯(lián)癥”少見(jiàn)，其誤診多見(jiàn)于以下：咳嗽、胸痛易誤診為肺炎、胸膜炎；心悸、胸悶、暈厥易誤診為心血管及腦血管疾?。换顒?dòng)后氣短易誤診為心力衰竭、慢性阻塞性肺病等，因此早期檢查胸片、肺CT、血?dú)夥治?、D-二聚體、心電圖、心臟彩超、下肢靜脈彩超對(duì)于可疑病例篩選有一定意義。以上檢查較普遍，價(jià)格低廉易于接受，對(duì)于基層醫(yī)院比較適用。肺動(dòng)脈造影（CTPA）是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。CTPA對(duì)于中心型的PE的檢出率高，但它對(duì)于亞段性肺段性栓塞常常不能檢出，而核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）可發(fā)現(xiàn)呈肺段分布的肺灌注缺損并與通氣顯像不匹配，對(duì)于亞肺段PE診斷優(yōu)于CTPA。

在基層醫(yī)院由于條件有限往往不能及時(shí)確診而耽誤治療時(shí)機(jī)，對(duì)于高度懷疑肺栓塞患者，無(wú)抗凝禁忌者及早開(kāi)始抗凝治療是安全有效的，一旦確診，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溶栓或者抗凝治療。多用肝素鈉或者低分子肝素及華法林。致死性肺栓塞來(lái)勢(shì)兇猛，短時(shí)間內(nèi)危及生命。來(lái)不及確診者，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及血壓下降，血氧下降，超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減弱或者右室功能不全的患者均可溶栓，越早越好，可降低肺栓塞的死亡率和預(yù)后。綜上，在基層醫(yī)院，提高肺栓塞的診斷意識(shí)；了解肺栓塞的易患因素和臨床表現(xiàn)；仔細(xì)詢問(wèn)病史及認(rèn)真查體；進(jìn)行必要地實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查；認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷。提高肺栓塞的診斷率和治愈率是完全可行的。

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