I期前路病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核臨床分析

【摘 要】目的：探討I期前路病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的手術(shù)方法、可行性及療效分析。方法：自2009年11月～2013年02月在我院收治的31例胸腰椎結(jié)核，一期行前路病灶徹底清除、病變椎體全切或次全切、椎管減壓、椎體間植骨、脊柱前路釘棒系統(tǒng)重建脊柱穩(wěn)定性。術(shù)后臥床4～8周，繼續(xù)正規(guī)化療12～18個(gè)月左右，觀察術(shù)后腰背部疼痛緩解、脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)、植骨融合及結(jié)核復(fù)發(fā)情況，神經(jīng)功能評(píng)定采用ASIA分級(jí)。結(jié)果：對(duì)31例隨訪5個(gè)月～3年3個(gè)月，平均2.3年，神經(jīng)功能改善顯著，畸形矯正明顯，植骨融合平均時(shí)間4.4個(gè)月，無內(nèi)固定失效，無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：經(jīng)前路病灶清除I期植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核病灶清除徹底，復(fù)發(fā)率低，椎管減壓滿意，脊柱穩(wěn)定性重建可靠，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】胸腰椎結(jié)核；Ⅰ期前路；內(nèi)固定

【中圖分類號(hào)】R529 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）10-0592-02

脊柱結(jié)核在骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率居于第一位，占40%～50%，近年來成人發(fā)病率有明顯的上升趨勢(shì)。我院于2009年11月～2013年2月采用I期前路病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核31例，獲得滿意效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料：31例患者中，男18例，女13例，年齡12～70歲，平均41歲。胸椎18例，胸腰椎2例，腰椎11例；雙椎體20例，三椎體7例，四椎體4例，其中脊髓損傷表現(xiàn)21例，馬尾神經(jīng)損傷7例，均無活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)。神經(jīng)功能損害按ASIA分級(jí)：B級(jí)3例，C級(jí)8例，D級(jí)17例，E級(jí)3例。人院前有低熱、盜汗癥狀12例，血沉22～118mm/h，C反應(yīng)蛋白16～100mg/L，形成椎旁膿腫26例，無形成竇道病例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：1～2周的規(guī)范抗結(jié)核治療，四聯(lián)用藥（利福平、異煙肼、鏈霉素、吡嗪酰胺，均無耐藥現(xiàn)象，部分炎癥控制緩慢，加用左氧氟沙星）。營(yíng)養(yǎng)支持，膿腫壓力高者行CT引導(dǎo)下穿刺留置引流。術(shù)前達(dá)到血紅蛋白>100g/L，血沉<50mm/h。術(shù)前應(yīng)用1代頭孢菌素預(yù)防切口復(fù)合感染。

1.3 手術(shù)方法：氣管插管全麻，全部病例均I期行病椎病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)。依病變節(jié)段采取胸腔入路、胸腰聯(lián)合入路、腹膜后入路。廣泛暴露病椎節(jié)段，游離并結(jié)扎、切斷節(jié)段動(dòng)脈，徹底清除椎旁膿腫、壞死組織，刮匙徹底刮除死骨、干酪樣物質(zhì)至見骨質(zhì)滲血，切除病變椎間盤，潰入椎管者打開椎管減壓并清除潰入病變組織，肉眼判斷無異常組織后反復(fù)沖洗，安置椎體側(cè)前方內(nèi)固定系統(tǒng)，椎間加壓鈦網(wǎng)或單純植骨融合，并矯正脊柱畸形。

植骨可取自體髂骨、肋骨或同種異體骨，借內(nèi)固定加壓，局部置入鏈霉素4.0g（如鏈霉素過敏，使用異煙肼0.5g），放置胸腔閉式引流或腹膜后引流管。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后72h內(nèi)拔除引流管，應(yīng)用1代頭孢菌素抗感染48h，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，止痛對(duì)癥，堅(jiān)持抗結(jié)核治療1.5年，方案為2HRSZ/16H3R3，防止并發(fā)癥及化療藥物的副作用。無截癱者臥床3～4周（配備胸腰椎支具者2周下床），術(shù)后第2天指導(dǎo)病人床上雙下肢等速肌力鍛煉。截癱者，術(shù)后第2天，指導(dǎo)病人作股四頭肌、脛前肌主動(dòng)及被動(dòng)鍛煉，術(shù)后1周，安排針灸、高壓氧治療，每月復(fù)查肝腎功能及X線片。

2 結(jié)果

神經(jīng)功能改善顯著，畸形矯正明顯，植骨融合無內(nèi)固定失效，無復(fù)發(fā)病例。31例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為5個(gè)月～3年3個(gè)月，平均2.3年，本組病例中沒有出現(xiàn)大出血及脊髓損傷，出血量約300～1000ml，術(shù)后切口一期愈合，無復(fù)發(fā)病例。術(shù)后胸腰背部疼痛明顯減輕或消失，結(jié)核中毒癥狀消失，椎間植骨全部融合，平均時(shí)間4.4個(gè)月，無內(nèi)固定失效，脊髓神經(jīng)癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)，術(shù)后1年神經(jīng)功能均有不同程度恢復(fù)，恢復(fù)情況按ASIA分級(jí)，B級(jí)2例恢復(fù)到C級(jí)，1例恢復(fù)到D級(jí)，7例C級(jí)恢復(fù)到D級(jí)，14例D級(jí)恢復(fù)E級(jí)，3例E級(jí)恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥及范圍：

本組31例手術(shù)，適應(yīng)證歸納如下：①有明確的椎旁膿腫存在；②病灶內(nèi)散在有死骨或空洞；③脊髓受壓，神經(jīng)功能障礙、截癱；④明顯的脊柱后凸或側(cè)彎畸形。

術(shù)中要求徹底清除膿液、干酪樣物質(zhì)、死骨、壞死椎間盤、壞死組織等病變組織，保留健康或亞健康組織，不必刻意擴(kuò)大手術(shù)范圍，以免增加手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)[1]。當(dāng)病變椎體已清理至骨質(zhì)有新鮮出血，炎癥病變所栓塞的血管已被清除，抗結(jié)核藥物已能進(jìn)入病灶區(qū)，可停止進(jìn)一步清除。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)：

手術(shù)治療的目的在于清除病灶，防止及減輕脊柱病理性骨折，解除脊髓、馬尾神經(jīng)壓迫，恢復(fù)和重建脊柱生理功能[2]。

一般來說，術(shù)前抗結(jié)核治療1—2周，結(jié)核中毒癥狀減輕，T<37.5℃，血沉<60mm/h，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，HGB>100g/L，方可手術(shù)。如遇到血沉下降緩慢病例，可加用喹諾酮類抗菌素聯(lián)合治療，常能有效控制局部炎癥。此外，病變進(jìn)展快，如截癱加重，可適當(dāng)提前手術(shù)，不必拘泥，以搶救神經(jīng)功能為主。

3.3 內(nèi)固定及植骨：

骨感染期常為內(nèi)固定手術(shù)禁忌。研究表明，結(jié)核桿菌在金屬內(nèi)固定表面的黏附性很弱，表面形成生物膜亦不明顯[3]，故脊柱結(jié)核患者可采取內(nèi)固定手術(shù)治療。

脊柱結(jié)核病灶清除后，常有大片骨缺損，影響脊柱穩(wěn)定性。使用同種異體骨費(fèi)用高，可取自體整塊髂骨或肋骨，大塊髂骨或肋骨支撐植骨，植骨塊兩端與植骨床接觸充分，融合面積大，有利于植骨與植骨床的融合，術(shù)中不足可適量使用同種異體骨。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥：

①截癱：大部分脊髓損傷及損傷加重與術(shù)前評(píng)估不充分及術(shù)中操作有關(guān)，如清除椎體后緣病灶時(shí)，對(duì)病變骨塊位置判斷不明確，操作使骨塊落入椎管或加重壓迫；搔刮病灶組織時(shí)，刮匙動(dòng)作粗暴。②血管損傷：下腰椎結(jié)核手術(shù)損傷大血管機(jī)會(huì)較多，且結(jié)核病灶及肉芽腫干擾，節(jié)段動(dòng)脈、下腔靜脈均可能傷及，主要處理方法為結(jié)扎縫合、修補(bǔ)。③腦脊液漏：由于結(jié)核桿菌侵蝕，硬脊膜受損或與病變組織粘連，術(shù)中清除病灶時(shí)易破裂。術(shù)中操作需輕柔，術(shù)后安置硅膠引流管，做好長(zhǎng)期引流準(zhǔn)備。④復(fù)發(fā)：病灶清除不徹底、結(jié)核菌耐藥及術(shù)后化療不規(guī)范是脊柱結(jié)核外科治療術(shù)后效果不良的主要原因。徹底清除結(jié)核病灶是脊柱結(jié)核手術(shù)治療的目的和前提，是治愈脊柱結(jié)核、減少復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，也是植骨融合、內(nèi)固定使用的安全保證。術(shù)后定期復(fù)查血沉及規(guī)范用藥意義重大，如出現(xiàn)結(jié)核菌耐藥，及時(shí)更換抗生素。

3.5 I期前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：

本次研究對(duì)象均采用I期前路病灶清除植骨內(nèi)固定。雖然受損顯露范圍較大，創(chuàng)傷大，出血多，但可徹底清除膿液、干酪樣壞死物、死骨、病骨、椎間盤和硬化骨[4]，可維持脊柱高度，提供即刻的機(jī)械穩(wěn)定性，矯正脊柱的后凸及側(cè)彎畸形，達(dá)到重建脊柱的穩(wěn)定性要求，清除病灶、植骨、矯形、內(nèi)固定一次完成，更能為患者減輕經(jīng)濟(jì)及精神壓力，且避免了前后路手術(shù)造成創(chuàng)傷的增大和出血。

4 結(jié)論

目前脊柱內(nèi)固定手術(shù)分為前、后路手術(shù)及前后路聯(lián)合手術(shù)。從力學(xué)角度分析，內(nèi)固定前路起到支持帶作用，后路起到張力帶作用，故前路固定更符合脊柱的生理解剖。但當(dāng)后凸畸形較重，累計(jì)節(jié)段較多，前路手術(shù)矯形有限時(shí)，可選擇后路手術(shù)，對(duì)于復(fù)雜的脊柱結(jié)核，前后路聯(lián)合實(shí)施也有其必要性。

I期前路病灶清除植骨內(nèi)固定，可徹底清除病灶，方便大塊支撐植骨，結(jié)合鈦網(wǎng)支撐，穩(wěn)定性強(qiáng)，椎間植骨融合性高；在維持脊柱高度、重建或加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性方面更為可靠，清除病灶、植骨、矯形、內(nèi)固定一次完成，術(shù)后即刻得到脊柱穩(wěn)定，效果確切。

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