膽囊穿刺引流在梗阻性膽囊炎患者中的臨床應用

【摘 要】目的：對比分析先經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTGD）后腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）和直接腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療梗阻性膽囊炎的手術(shù)效果。方法：選取2010年10月至2012年11月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療梗阻性膽囊炎的患者，共約126例，其中65例經(jīng)先膽囊穿刺引流后腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，直接行腹腔鏡膽囊切除術(shù)61例。比較2種治療方式患者的疼痛評分、中轉(zhuǎn)開腹率、切口感染率、手術(shù)時間、住院時間。結(jié)果：2組間以上各指標差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：對于梗阻性膽囊炎，先行膽囊穿刺后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有減輕患者疼痛、減少中轉(zhuǎn)開腹及切口感染機率、縮短手術(shù)及住院時間等優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】膽囊穿刺引流；梗阻性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）10-0586-01

梗阻性膽囊炎常由結(jié)石嵌頓或堵塞膽囊頸、管所引起，發(fā)病急，疼痛劇烈，常呈持續(xù)狀態(tài)，易致膽囊化膿、穿孔，抗感染治療疼痛緩解慢，急診行腹腔鏡手術(shù)時常因解剖不清而面臨中轉(zhuǎn)開腹和損傷膽總管的風險，故梗阻性膽囊炎在臨床上處理常有困難[1]。因此，對于急性膽囊炎病人，不但要考慮手術(shù)的徹底性亦要考慮手術(shù)安全性[2]。在梗阻性膽囊炎診治時，如先在超聲下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTGD），結(jié)合全身抗感染及局部沖洗治療，擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，既可減少并癥，又能體現(xiàn)微創(chuàng)外科的優(yōu)點。我院2010年10月至2012年11月收治的126例梗阻性膽囊炎患者中65例聯(lián)合膽囊穿刺引流及腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，現(xiàn)將其治療結(jié)果與同期直接腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療梗阻性膽囊炎61例臨床資料進行對比分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 聯(lián)合治療組：65例中男性30例，女性35例；平均年齡56歲。直接手術(shù)組：61例中男性28例，女性33例；平均年齡55歲。發(fā)病均在3天之內(nèi)，均為急診入院。入院時2組一般情況如發(fā)熱情況、血象、超聲下膽囊大小及合并癥情況無明顯差異。

1.2 觀察項目 ①疼痛評分：入院時、入院后第2天及膽囊切除術(shù)后第2天的疼痛評分彩用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）；②中轉(zhuǎn)開腹率；③切口感染率；④手術(shù)時間，從切皮到縫合完成時間；⑤住院時間。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 聯(lián)合治療組65例患者入院后完善血常規(guī)、凝血分析后，即經(jīng)超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流，術(shù)后給予二代頭孢類抗菌素靜脈抗感染治療，觀察膽囊引流管膽汁引流情況，每日自引流管緩慢注入甲硝唑注射液50ml沖洗，待患者腹痛完全緩解，白細胞恢復至正常范圍內(nèi)后安排腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)均在入院后5天內(nèi)實施。

1.3.2 PTGD方法：超聲檢查后取右側(cè)鎖骨中線與腋前線第7、8肋間或右肋緣下定位穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，局麻后切開一0.3cm切口，選用18～21G穿刺針經(jīng)皮肝在膽囊上、中1/3處穿入膽囊，撥出針芯可抽得膽汁即為穿刺成功，膽汁做細菌培養(yǎng)，然后插入導絲，導絲送入長度應與穿刺針相等，順導絲將5～8F豬尾巴管置入膽囊內(nèi)5～6cm，撥出導絲，固定導管于皮膚后接無菌袋持續(xù)引流。

1.3.3 直接手術(shù)組61例患者入院后給予二代頭孢類抗菌素及抗氧厭菌抗菌素靜脈抗感染治療，并對癥鎮(zhèn)痛處理，待患者腹痛完全緩解，白細胞恢復至正常范圍內(nèi)后安排腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)均在入院后5天內(nèi)實施。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗，以P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

126例梗阻性膽囊炎患者均手術(shù)切除膽囊，2組術(shù)后均無出血、膽管損傷等并發(fā)癥。2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較見表1

3 討論

梗阻性膽囊炎患者膽囊腫大，張力較高，膽囊壁及周圍組織水腫，膽囊三角因膽囊頸或管結(jié)石嵌頓而顯示不清，手術(shù)易出血、損傷膽管，風險較大[3]；而行保守治療，患者腹痛緩解慢，治療過程中有膽囊穿孔致腹膜炎可能。如及時施行PTGD，減輕膽囊張力，膽囊炎癥緩解，患者腹痛明顯減輕，給予抗菌素沖洗消除局部炎癥，松動膽囊頸或管嵌頓的結(jié)石，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，往往較為順利切除膽囊。

PTGD有一定風險，但在超聲引導下更加安全。其常見并發(fā)癥主要是膽汁性腹膜炎、出血、迷走神經(jīng)反應、小腸瘺、結(jié)腸損傷、膽囊或膽道繼發(fā)感染以及導管脫出等[4]。故其防治要點：①患者平臥位，采取較為舒適的體位；②操作時嚴格遵守無菌原則；③穿刺膽囊的前方需有一定厚度的肝組織（2cm以上），以防止膽汁自膽囊穿點溢出，不要在一個點上反復穿刺，以免損傷；⑤進針要避開肝內(nèi)血管，防止出血；⑥確切固定，以防導管滑脫[5]。

本組研究，65例梗阻性膽囊炎先經(jīng)超聲引導下PTGD，再擇期行LC，與直接LC治療組相比，具有患者疼痛輕、中轉(zhuǎn)開腹率低、切口感染少、手術(shù)時間及住院時間短等優(yōu)點，故聯(lián)合PTGD與LC是針對梗阻性膽囊炎一套較為安全、有效的方法，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1] van der Steeg HJ， Alexander S et al.Risk factors for conversion during laparoscopic cholecystectomy - experiences from a general teaching hospital.[J].Scand J Surg. 2011；100（3）：169-173.

[2] 吳孟超，吳在德。黃家駟外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1802-1805.

[3] Chandio A， Timmons S， et al.Factors influencing the successful completion of laparoscopic cholecystectomy.[J].JSLS. 2009 Oct-Dec；13（4）：581-586.

[4] Solej M， Martino V，et al.Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.[J].Minerva Chir. 2012 Oct；67（5）：381-387.

[5] Kim IG， Kim JS， et al.Percutaneous transhepatic gallbladder drainage changes emergency laparoscopic cholecystectomy to an elective operation in patients with acute cholecystitis.[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011 Dec；21（10）：941-946.