不同機(jī)械通氣模式下吸痰對ARDS患者肺通氣及順應(yīng)性的影響

【關(guān)鍵詞】急性呼吸窘迫綜合征；吸痰；機(jī)械通氣

【中圖分類號】R563 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）10-0584-02

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者20例，男14例，女6例；年20歲88歲，平均56歲；急性生理慢性健康評分 （ APACHEⅡ） 17分；氧合指數(shù) 146.5±36.5；疾病診斷：肺部感染8例，多發(fā)傷5例，胰腺炎1例，膿毒癥5例，低溫休克1例。本組病例均符合1994年美歐聯(lián)席會議（AECC） ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具；BP840呼吸機(jī)，Philips MP30多功能監(jiān)護(hù)儀，中心負(fù)壓吸引，12F吸痰管。

1.2.2 氣道壓力測量條件；患者保留自主呼吸，鎮(zhèn)靜狀態(tài)。容量控制，潮氣量為6ml /k g～8ml /k g， SIMV模式支持力為12cmH2O～20cmH2O，最大吸氣流速為40L/min，觸發(fā)靈敏度為3L/rain。另外根據(jù)患者病情調(diào)整外源性PEEP、呼吸頻率（RR） 、FiO2等。

1.2.3 實驗方法 （1）患者隨機(jī)采用一種通氣模式，分別記錄吸痰前、吸痰后0s （ 第一次吸氣）、15s、1min各時間點的呼吸頻率（ RR）、潮氣量（VT）、分鐘通氣量（VM）； 吸痰前、吸痰后1min靜態(tài)順應(yīng)性（CS ）、動態(tài)順應(yīng)性（CD）及動態(tài)壓力容積曲線（P-V曲線）的斜率。（2）呼吸力學(xué)指標(biāo)從PB840呼吸機(jī)上讀取，潮氣量連續(xù)5個數(shù)計算平均值；CS按吸氣暫停鍵讀取，動態(tài)順應(yīng)性由公式計算（CD=VT/P peak-PEEP），動態(tài)P-V曲線從呼吸機(jī)顯示屏上截取，輸入電腦用findgraph軟件計算完成上述步驟，標(biāo)化肺容積（充分吸引口、鼻腔和氣道內(nèi)分泌物后在容量控制模式下增加潮氣量使氣道平臺壓力增10cmH2O并維持通氣20秒）后轉(zhuǎn)變通氣模式，穩(wěn)定后1小時，重復(fù)上述步驟記錄數(shù)據(jù) 。

1.3 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS16.0建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測量方差分，P<0 .05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。曲線的斜率。兩種通氣模式吸痰前后各時間點肺通氣的比較，RR吸痰后各時間點均顯著加快（ P<0.01 ），SIMV模式RR增加較 A/C模式顯著（ P<0.01 ）；VT吸痰后0s顯著減少，15s、1min時顯著增加（ P<0.01 ），兩通氣模式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P>0.05 ），VM吸痰后0s顯著減，15 s、1min時顯著增加（ P< 0.01），見表1。

3 討論

3.1不同通氣模式下吸痰對肺通氣的影響

機(jī)械通氣患者吸痰常用的方法是開放式吸痰，即先使氣管插管與Y形管脫離，暫停機(jī)械通氣，在負(fù)壓吸引前把吸痰管伸人到氣管插管里，此時氣道壓力迅速下降，肺容積急速下降。當(dāng)負(fù)壓吸引開始時肺容積將繼續(xù)下降[4]。吸痰時中斷呼吸機(jī)PEEP即呼氣末正壓不能維持，肺容積減少，引起肺泡塌陷。肺泡塌陷ARDS患者存在的彌散障礙，導(dǎo)致SPO2的降低。肺泡塌陷同時刺激肺牽張反射引起呼吸加深加快；嚴(yán)重缺氧刺激頸動脈體和主動脈體的化學(xué)感受器，亦反射性地引起呼吸加深加快[5]。因此吸痰后導(dǎo)致通氣量先是減少，然后顯著增。SIMV模式存在自主呼吸，研究中發(fā)現(xiàn)此時潮氣量增加更明顯，深大呼吸發(fā)生的頻率多于A/C模式，且SIMV模式RR顯著高于A/C模式。通氣量每增加1L呼吸肌耗氧增加0.5L，由于明顯增加了分鐘通氣量使呼吸肌作功增加，機(jī)體耗氧量增加。A/C模式采用容量控制，吸痰后通氣量增加不如SIMV模式明顯。SIMV模式RR增加較A/C模式顯著（ P<0.01），見表 1 。

3.2不同通氣模式吸痰對呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的影響

肺順應(yīng)性指單位壓力下肺容積的改變，反映肺組織的彈性，是一種肺擴(kuò)張或縮小的測量。呼吸系統(tǒng)P-V曲線能夠反映呼吸系統(tǒng)機(jī)械力學(xué)特征，特別是呼吸系統(tǒng)的彈性特征。由于靜態(tài)P-V曲線測量較為復(fù)雜，因此動態(tài)P-V曲線更為方便實用[6]。胸肺的順應(yīng)性CS-△V/△P所P-V曲線環(huán)的斜率 （△V/△P）反映了呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。斜率向縱軸偏移說明順應(yīng)性增加，向橫軸偏移說明順應(yīng)性減小[7]。A/C模式吸痰后潮氣量增加，同時氣道壓力也明顯增加，P-V曲線斜、CD及CS吸痰后有下降的趨勢。SIMV模式下由于代償性自主呼吸作功增多，潮氣量增加更明顯，自主呼吸部分是壓力控制 因此氣道壓力增高不顯，P-V曲線斜率、CD及CS吸痰后無明顯變化。總體上P-V曲線斜率、CD及CS吸痰后1rain與吸痰前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩通氣模式之間比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，有待于增加樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，開放式吸痰引起肺容積顯著減少，肺泡發(fā)生萎陷，導(dǎo)致 SPO2下降。吸痰后呼吸頻率顯著增加，通氣量先是下降，然后顯著升高，SIMV模式通氣量增加更顯著；兩種通氣模式吸痰后對呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的影響不顯著。

參考文獻(xiàn)：

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