椎管內(nèi)麻醉分娩在臨床中的應(yīng)用

【摘 要】目的：使用椎管內(nèi)麻醉對分娩鎮(zhèn)痛效果及對母嬰結(jié)局影響的觀察，探討椎管內(nèi)麻醉在陰道分娩中應(yīng)用的安全性和必要性。方法：選擇接受椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦1000例為試驗(yàn)組，未接受椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦1000例為對照組。對鎮(zhèn)痛效果的評價采用VRS鎮(zhèn)痛評級，兩組疼痛效果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對母嬰結(jié)局的影響主要針對產(chǎn)程、分娩方式、新生兒窒息、產(chǎn)后出血的發(fā)生情況，試驗(yàn)組與對照組相比無產(chǎn)程的延長、新生兒窒息及產(chǎn)后出血、尿潴留的發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；試驗(yàn)組的順產(chǎn)率提高，剖宮產(chǎn)率下降，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛能有效減輕分娩疼痛，安全有效，對產(chǎn)程、母嬰結(jié)局無不良影響，且能有效地降低剖宮產(chǎn)率。

【關(guān)鍵詞】麻醉；分娩；臨床；應(yīng)用

【中圖分類號】R71 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）10-0582-02

我國對鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)的研究有非藥物性的和藥物性的兩種，非藥物性的鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)的研究主要有：導(dǎo)樂陪伴分娩、經(jīng)皮穴位電刺激、水中分娩等；藥物性的鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)的研究有：笑氣、安定+間苯三酚、椎管內(nèi)麻醉等。我院從2008年開展鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)，主要采用的是椎管內(nèi)麻醉，3年來，不僅對母嬰的健康和安全無明顯影響，而且剖宮產(chǎn)率得到明顯下降。

1 資料和方法

1.1 對象 選擇2010年6月-2013年6月以來，在我院分娩的產(chǎn)婦，無產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥及麻醉禁忌證者2000例，根據(jù)自愿的原則，其中愿意接受椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦為試驗(yàn)組1000例，平均年齡（20±2.5）歲，孕38±（1～2.6）周。不愿意接受椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦為對照組1000例，平均年齡（21±2.2）歲，孕37±（1～2.3）周。

1.2 方法 試驗(yàn)組在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期，即宮口開大2-3cm時取第2、3腰椎為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后行硬膜外穿刺，成功后連接鎮(zhèn)痛泵，給予0.1%羅派卡因3-5毫升l/小時持續(xù)泵注。對照組無任何鎮(zhèn)痛措施。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 疼痛效果評估采用VRS鎮(zhèn)痛評級：0級：無痛，腰骶部稍感不適；1級：輕痛，腰骶部疼痛可以忍受，微出汗或不出汗；2級：中痛，明顯的腰骶部疼痛，伴出汗，呼吸急促，有時可忍受；3級：重痛，強(qiáng)烈的腰骶部疼痛，伴喊叫，碾轉(zhuǎn)不安，哭鬧，不能忍受。0級、1級為鎮(zhèn)痛有效，2級、3級為鎮(zhèn)痛無效。觀察試驗(yàn)組和對照組對疼痛的感受、產(chǎn)程時間、分娩方式、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 平均數(shù)用X（—）±s表示，采用X2檢驗(yàn)，P≤0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果比較，見表1。

2.2 分娩方式比較，見表2。

周成英等作者單位：重慶市綦江區(qū)婦幼保健院，郵編：401420，；此項目的研究得到綦江區(qū)科委的大力支持。

2.3 產(chǎn)程時間比較，見表3。

2.4 產(chǎn)婦年齡及孕周比較，見表4。

2.5 產(chǎn)后出血量、新生兒窒息、產(chǎn)后尿潴留比較，見表5。

3 討論

分娩時的劇烈疼痛可以導(dǎo)致體內(nèi)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，使產(chǎn)婦發(fā)生血管收縮、胎盤血流減少、酸中毒等，對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生相應(yīng)的影響【1】，因此，良好的分娩鎮(zhèn)痛給產(chǎn)婦帶來一個新的分娩環(huán)境。從Simpsony醫(yī)生1847年將氯仿用于分娩鎮(zhèn)痛以來，對分娩鎮(zhèn)痛的研究包括了導(dǎo)樂陪伴分娩、經(jīng)皮穴位電刺激、水中分娩、笑氣、安定+間苯三酚、椎管內(nèi)給藥等。于1979年Revil提出椎管內(nèi)給藥——硬膜外麻醉是分娩鎮(zhèn)痛最有效的方法，1988年鎮(zhèn)痛泵用于分娩鎮(zhèn)痛后，無痛分娩成為西方國家產(chǎn)科的常規(guī)的服務(wù)，目前，美國、英國的無痛分娩率達(dá)到85%以上，而我國不足1%。

我院對分娩鎮(zhèn)痛的研究主要采用的是椎管內(nèi)麻醉，給予的是一種新型的長效麻醉藥——羅派卡因，它在小劑量的基礎(chǔ)上，具有運(yùn)動阻滯和感覺分離的特點(diǎn)。因其藥理生理作用1、使盆底肌肉得到松弛，一是對疼痛的感覺減輕。二是減少胎頭下降及旋轉(zhuǎn)的阻力，有利于產(chǎn)程的進(jìn)展；2、可阻滯感覺神經(jīng)纖維的作用，抑制兒茶酚胺的異常分泌，降低血中過多的腎上腺素，并直接抑制支配子宮的交感神經(jīng)，使子宮收縮協(xié)調(diào)，促使產(chǎn)程的進(jìn)展。

本試驗(yàn)組的第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程比對照組的第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程有所延長，但差異無統(tǒng)計學(xué)的意義。其產(chǎn)生原因主要是麻醉藥對子宮收縮力、腹肌和盆底肌肉的松弛作用，促使產(chǎn)婦第二產(chǎn)程用力不恰當(dāng)，使得第二產(chǎn)程有所延長。為避免此現(xiàn)象的發(fā)生，可在第二產(chǎn)程合理使用催產(chǎn)素，有助于產(chǎn)婦正確用力，避免第二產(chǎn)程的延長。試驗(yàn)組的孕婦年齡、孕周、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)的意義，椎管麻醉在陰道分娩中對母兒無不良影響，這與王紅霞等的研究結(jié)果一致【2】。

關(guān)于疼痛效果的評價采用VRS評級，試驗(yàn)組 0級+1級276例，鎮(zhèn)痛有效率92%，而對照組0級+1級37例，鎮(zhèn)痛有效率12.3%，兩組比較P值<0.05，統(tǒng)計有明顯差異，這與王麗等的研究結(jié)果一致【3】。鎮(zhèn)痛作用可靠，解決了分娩中的疼痛，解除了產(chǎn)婦的心里壓力，給產(chǎn)婦提供了一個舒適、愉快的分娩環(huán)境。

分娩時第一產(chǎn)程劇烈的腹痛主要是由于強(qiáng)烈的子宮收縮和宮頸擴(kuò)張引起的內(nèi)臟痛，第二產(chǎn)程是胎頭對盆腔組織壓迫及骨盆會陰擴(kuò)張所致，過度疼痛易使產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體代謝增強(qiáng)，因疼痛引起叫喊導(dǎo)致過度通氣及機(jī)體代謝性酸中毒，影響子宮收縮，易引起產(chǎn)程延長，胎兒宮內(nèi)窘迫，不能體現(xiàn)以人為本的醫(yī)療原則。本試驗(yàn)組陰道分娩率94.6%；對照組陰道分娩率61.4%（具體情況見表2），兩組比較統(tǒng)計有明顯差異，說明椎管內(nèi)麻醉分娩是降低剖宮產(chǎn)率的一條重要途徑，對提高產(chǎn)科質(zhì)量具有重要的意義。

椎管內(nèi)麻醉分娩因具備安全、對母嬰影響小、易于給藥、起效快、作用可靠、有效減輕分娩疼痛、對產(chǎn)程、母嬰結(jié)局無不良影響等優(yōu)點(diǎn)，避免了疼痛產(chǎn)生的一系列不良后果，目前逐漸被廣大孕婦接收，對降低剖宮產(chǎn)率，提高陰道分娩率有著積極的作用，值得大力的推廣和開展。

參考文獻(xiàn)：

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[ISBN978-7-117-09668-3/R.9669].第7版.北京市豐臺區(qū)方莊芳群園3區(qū)3號樓.人民衛(wèi)生出版社.2008.75

[2] 王紅霞，吳敏，任素英.不同分娩鎮(zhèn)痛方法對母兒的影響[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（9）：697.

[3] 王麗，王燦發(fā)，硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛分娩對母嬰的影響[J].中國婦幼保健2011，26（31）：4943.