急性冠脈綜合征合并上消化道出血22例臨床分析

【摘 要】目的：探討急性冠脈綜合征合并上消化道出血的臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制和治療。方法：回顧性分析我科近3年來(lái)收治的22例急性冠脈綜合征合并上消化道出血患者的臨床資料。結(jié)果：22例患者經(jīng)積極治療，其中有4例患者因出血量較大大于1500 mL，出現(xiàn)不可逆性心源性、失血性休克而死亡，1例患者因并發(fā)多臟器衰竭死亡，死亡率為27.27%，其余患者均痊愈出院。結(jié)論：急性冠脈綜合征合并上消化道出血患者病因復(fù)雜，病情危重，一旦確診應(yīng)及早治療，以免貽誤病情。

【關(guān)鍵詞】急性冠脈綜合征；上消化道出血；發(fā)病機(jī)制；預(yù)防和治療。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）10-0563-02

急性冠脈綜合征（ACS）包括ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）。這類(lèi)疾病有很髙的死亡率[1]，近年來(lái)隨著阿斯匹林、氯比格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、低分子肝素等藥物以及包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）在內(nèi)的血管再灌注治療廣泛應(yīng)用于臨床， ACS死亡率已經(jīng)明顯下降。上消化道出血是ACS患者最常見(jiàn)的非心源性并發(fā)癥，而上述改善ACS患者預(yù)后的治療手段都可能增加上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。急性冠脈綜合征合并上消化道出血死亡率將明顯增加。因此預(yù)防和治療急性上消化道出血在A(yíng)CS患者中非常重要。現(xiàn)將我科2010年至2013年5月收治的22例急性冠脈綜合征合并上消化道出血的患者的臨床資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 22例患者年齡在59～85歲，平均年齡在70±2.53歲，男12例，女10例，其中2010年8例，2011年8例，2012年5例，2013年1例。既往有反復(fù)上腹部疼痛不適者7 例，并曾行胃鏡檢査：胃潰瘍1例，十二指腸潰瘍2例，慢性淺表性胃炎者4例；均無(wú)手術(shù)史，髙血壓病者10例，糖尿病者8例，肥胖者9例，有腦梗塞病史者7例，有慢性阻塞型肺疾病者4 例，有冠心病者16例，3年前腦出血病史者2例，有長(zhǎng)期吸煙史10例，長(zhǎng)期飲酒史9例，有16例患者長(zhǎng)期口服腸溶阿司匹林0.1 g/d。所有病人既往無(wú)血液病病史。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 22例患者依據(jù)病史、心電圖演變、血肌鈣蛋白T （TNT）試驗(yàn)、心肌酶譜變化、嘔吐物及大便潛血試驗(yàn)診斷明確，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2012年\"急性冠脈綜合征診斷和治療指南\"的診斷標(biāo)準(zhǔn)和上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，人選者排除僅大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性而無(wú)肉眼黑便者，其中，嘔血合并解黑便者6例，無(wú)嘔血僅解黑便者16例。

1.3臨床表現(xiàn) 4例ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者人院時(shí)距發(fā)病時(shí)間1-72小時(shí)， 有胸骨后壓搾樣疼痛者1例，心前區(qū)壓搾樣疼痛者1例，心源性休克2例。 10例非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）：有胸骨后壓搾樣疼痛者1例，心前區(qū)壓搾樣疼痛者1例，上腹部疼痛者1例，多次暈厥3例，左心衰3例，心源性休克1例。8例不穩(wěn)定性心絞痛（UA）：有胸骨后悶痛者1例，心前區(qū)疼痛者4例，左心衰3例。心電圖顯示：廣泛前壁心肌梗塞1 例，前間壁心肌梗塞1例，下壁心肌梗塞1例，下壁合并正后壁心肌梗塞1例，II度度房室傳導(dǎo)阻滯1例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，頻發(fā)室性早搏3例，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速1例，快速心房顫動(dòng)5例。血清心肌酶譜： 磷酸肌酸激酶（CK）（522～4223）u/L ，磷酸肌酸同工酶（CK-MB） （78 ～678） u/L ，乳酸脫氫酶（LDH ） （256～ 1350） u/L ， a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）（183～1279）u/L，天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）（89～763）u/L。人院時(shí)查血紅蛋白、血小板、凝血四項(xiàng)在正常范圍內(nèi)。上消化道出血發(fā)生在入院后4小時(shí)至10天，出血量在100 mL～250O mL不等，出血量小于1000 mL者13例，出血量大于1000 mL者9例，其中出血量大于1500 mL者4例，1次出血者14例， 2次出血者2例，3次出血者2例，3次出血以上者4例。

1.4治療所有病人出血后均給予停止一切抗血小板藥物和抗凝藥物，禁食，口服冰凍生理鹽水加云南白藥，使用泮托拉唑靜脈滴注者16例，使用奧美拉唑靜脈滴注者6例，同時(shí)使用生長(zhǎng)抑素（14肽）者12例，全部病人均沒(méi)有給予抗纖溶芳酸和止血敏、氨甲環(huán)酸等止血藥。輸注懸浮紅細(xì)胞者10例，擴(kuò)容糾正休克，血壓穩(wěn)定者給予硝酸酯類(lèi)藥物擴(kuò)張冠脈和營(yíng)養(yǎng)心肌藥物等臨床處理。

2 結(jié)果

22例病人中院內(nèi)死亡4例（急性廣泛前壁心肌梗塞1 例，急性下壁合并正后壁心肌梗塞1例，非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）1例，不穩(wěn)定性心絞痛（UA）1例，），放棄治療出院者1例（系非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）患者死于家中），轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院1例，院內(nèi)死亡者中失血性休克者3例，多臟器功能衰竭者1例，其余病人均痊愈出院。

3 討論

3.1 急性冠脈綜合征患者中上消化道出血的發(fā)病率及危險(xiǎn)因素

GRACE研究共納人了 24045名ACS患者。該研究報(bào)道在住院期間，ACS患者所有大出血的發(fā)病率為3.9%，其中STEMI中為4. 8%，NSTEMI中為4. 7%，UA中為2. 3%[2] 。本組22例急性冠脈綜合征合并上消化道出血的患者死亡5例，4例為急性心肌梗死，3例為STEMI，急性冠脈綜合癥中STEMI合并上消化道出血的幾率更大。有研究提示年齡、女性、先前曾有心血管事件發(fā)生、糖尿病病史、肌鈣蛋白峰值、心功能不全以及長(zhǎng)期使用阿司匹林可作為預(yù)測(cè)ACS患者消化道大出血的因素。CURE研究中，阿司匹林加氯比格雷組大出血的比例為3.7%，而單用阿司匹林組為2.7%[3]。還有研究報(bào)道[4]，阿司匹林聯(lián)合氯比格雷與單獨(dú)使用阿司匹林相比，明顯增加了上消化道事件發(fā)生率。肝素和溶栓也會(huì)增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。如何根據(jù)ACS患者的具體情況，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，使患者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)降到最小，同時(shí)將GIB的機(jī)率控制在可以接受的范圍，將是每個(gè)心臟科醫(yī)生都會(huì)面臨的難題。

3.2急性冠脈綜合征并發(fā)上消化道出血的可能機(jī)制

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)院（ACC/AHA） 等的ACS治療指南強(qiáng)調(diào)了阿司匹林加氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療及肝素抗凝治療的作用，因而，此類(lèi)常規(guī)應(yīng)用的抗凝及抗血小板藥物成為導(dǎo)致上消化道出血發(fā)生率增加的主要原因之一。此外，如AMI和低血壓使胃腸道黏膜灌注不足，導(dǎo)致潰瘍形成和出血；應(yīng)激性潰瘍引起的繼發(fā)性出血等均可能為ACS并發(fā)消化道出血的機(jī)制。阿司匹林作為一種非甾體抗炎藥，可通過(guò)抑制胃黏膜前列腺素合成使胃黏膜易受侵蝕而糜爛，特別是原有胃黏膜病變患者，即使小劑量也可加重其損傷，腸衣片也并沒(méi)有減少胃腸道出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷為二磷酸腺苷受體拮抗劑， 可抑制血小板釋放促進(jìn)內(nèi)皮增殖和加速修復(fù)潰瘍的血管前生長(zhǎng)因子，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等，而延遲了胃潰瘍的修復(fù)。普通或低分子肝素均主要通過(guò)抑制凝血因子的活性而發(fā)揮抗凝作用，從而增加了糜爛胃黏膜的出血風(fēng)險(xiǎn)[5]；低分子肝素與普通肝素相比，并沒(méi)有顯示出其在低出血事件發(fā)生率方面的優(yōu)越性[6]。其他抗血小板及抗凝藥物，包括血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、直接凝血酶抑制劑（水蛭素）、Xa因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉）等，特別是多種抗血小板抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用， 也增加了消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3急性冠脈綜合征合并上消化道出血的治療。

在急性冠脈綜合征并發(fā)上消化道出血的搶救過(guò)程中，預(yù)防休克是搶救成功的關(guān)鍵[7]。本組22例急性冠脈綜合征合并上消化道出血的患者，其中有4例患者因出血量較大（>1500mL），出現(xiàn)不可逆性心源性、失血性休克而死亡，1例患者因并發(fā)多臟器衰竭而死亡，死亡率為27. 27%，其余患者均痊愈出院。因此，對(duì)急性冠脈綜合征并發(fā)上消化道出血病人應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥，預(yù)防和及時(shí)糾正低血壓、休克和心功能不全，增加心臟排血量，保證重要器官的血液供應(yīng)，防止多臟器功能衰竭的出現(xiàn)。綜上所述，對(duì)于急性冠脈綜合征患者的治療應(yīng)謹(jǐn)慎小心，除注意觀(guān)察其常見(jiàn)并發(fā)癥外，不能忽視如上消化道出血等少見(jiàn)并發(fā)癥，特別是有難以解釋的血壓下降、心率明顯加快時(shí)應(yīng)想到有消化道出血可能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，盡量減小傷害的程度。

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