疤痕子宮足月妊娠分娩方式探討

【摘 要】目的：探討疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性和安全性。方法：對55例剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的臨床資料進行回顧性分析，與同期非疤痕子宮妊娠自然陰道分娩50例產(chǎn)婦進行比較。結(jié)果：陰道試產(chǎn)55例，39例試產(chǎn)成功，成功率71%，兩組觀察指標對比無顯著性差異。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮再次妊娠掌握好陰道試產(chǎn)條件并在產(chǎn)程中嚴密監(jiān)護，實施陰道試產(chǎn)具有安全可行性，并可降低剖宮產(chǎn)率。

【關(guān)鍵詞】疤痕子宮；妊娠；陰道試產(chǎn)

【中圖分類號】R71 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）10-0561-01

近年來，剖宮產(chǎn)率逐年上升，疤痕子宮再次妊娠或分娩期易發(fā)生破裂，是再次妊娠危及母嬰安全的重要原因之一。疤痕子宮再次妊娠以及分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科常見的問題，美國人Graigin 在1916年首次提出的“一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)”的觀點，當(dāng)時子宮切口多為子宮體部縱切口。當(dāng)前由于多種因素的影響對于疤痕子宮再次妊娠多實施再次剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，但再次剖宮產(chǎn)存在許多問題[1]。因此選擇陰道分娩已引起產(chǎn)科重視，首次剖宮產(chǎn)采用子宮下段橫切口再次妊娠者依據(jù)前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征、切口愈合的情況等因素進行綜合分析，加強產(chǎn)程觀察，謹慎使用縮宮素，可提高陰道試產(chǎn)成功率。選取55例疤痕子宮再次妊娠的孕婦進行陰道試產(chǎn)，現(xiàn)將取得的結(jié)果分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

對 2011年7月～2012年7月在我院住院的剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮妊娠的孕婦中選取55例進行陰道試產(chǎn)。將其作為觀察組，年齡20～39歲，平均30歲。孕周37～41周，平均38+4周，均有一次剖宮產(chǎn)史，再次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間2～8年。前次剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。其中39例有陰道試產(chǎn)史。上次剖宮產(chǎn)的主要指征：胎兒宮內(nèi)窘迫21例，妊娠期高血壓病8例，胎位不正8例，前置胎盤3例，過期妊娠3例，巨大兒2例，社會因素10例。同時隨機抽取同期住院無剖宮產(chǎn)史自然分娩者50例作為對照組。

1.2 方法

對兩組所有孕婦完善各項輔助檢查，無內(nèi)外科合并癥。了解前次剖宮產(chǎn)患者的基本情況，對本次妊娠有陰道試產(chǎn)禁忌證的不選擇陰道試產(chǎn)。疤痕子宮陰道試產(chǎn)的禁忌證：（1）前次剖宮產(chǎn)指征依然存在 （2） 前次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口，T型子宮切口或雖為子宮下段切口但愈合不良或術(shù)后感染；（3）有子宮破裂史，有進入宮腔的子宮肌瘤剝除手術(shù)史；（4）距上次剖宮產(chǎn)時間不足2年；（5）已有2次剖宮產(chǎn)史；（6）本次妊娠仍有明顯的產(chǎn)科手術(shù)指征；（7）有不適合于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在；（8）B超提示子宮下段<3mm，向漿膜面膨隆。綜合分析，挑選55例孕婦在知情選擇下陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中胎心監(jiān)護儀進行全產(chǎn)程監(jiān)護，產(chǎn)程中使用縮宮素，積極處理第二產(chǎn)程，產(chǎn)后常規(guī)探查宮腔。

2 結(jié)果

55例疤痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)成功39例，陰道試產(chǎn)成功率71%，其中順產(chǎn)33例，胎頭吸引器助產(chǎn)6例，分娩后探查宮腔未發(fā)現(xiàn)子宮破裂，試產(chǎn)失敗改急診剖宮產(chǎn)13例。失敗原因為：子宮收縮乏力4例，胎兒宮內(nèi)窘迫4例，子宮先兆破裂3例，不能耐受陣痛3例。子宮先兆破裂發(fā)生在試產(chǎn)過程中，子宮下段局部壓痛2例，強直宮縮，病理縮復(fù)環(huán)出現(xiàn)，導(dǎo)尿時發(fā)現(xiàn)血尿1例，立即停止試產(chǎn)改剖宮產(chǎn)術(shù)中未見破裂口，母嬰均良好。觀察組出血量（200±13）mL，產(chǎn)程時間（12.2±0.48）h，新生兒Apgar評分（9.1±0.39）分；對照組分別（為180±11）mL，（11.3±0.43）h，（9.2±0.31）分，兩組相比均無顯著性差異。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是處理高危妊娠的主要方法之一，近年來，剖宮產(chǎn)率逐漸增高，疤痕子宮再次妊娠的患者逐年增多，許多醫(yī)生因陰道試產(chǎn)的不可預(yù)測的風(fēng)險性，醫(yī)患溝通交代病情時過度強調(diào)了陰道試產(chǎn)子宮破裂的問題，使孕婦及家屬失去試產(chǎn)的信心。但隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲檢查及胎心監(jiān)護儀的使用，使許多潛在高危因素得到及時發(fā)現(xiàn)，使陰道試產(chǎn)的安全性逐漸提高[2]。本研究對55例剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮再次妊娠行陰道試產(chǎn)成功39例，與同期住院無剖宮產(chǎn)史自然分娩50例，進行了臨床對比分析，結(jié)果顯示兩組的出血量、產(chǎn)程時間、新生兒Apgar評分無顯著性差異。說明疤痕子宮妊娠不是絕對手術(shù)指征，嚴格掌握陰道試產(chǎn)條件及產(chǎn)程中嚴密監(jiān)護，陰道試產(chǎn)是相對安全的。

疤痕子宮陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證；（1）骨盆無畸形，無明顯狹窄，胎頭已入盆，胎位正常，估計胎兒體重小于3.5 kg。（2） 有一次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，再次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間大于2年。研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年是子宮切口愈合的最佳時期[3]。（3）超聲檢查子宮下段切口部位回聲連續(xù)，均勻，前壁下段厚度大于3mm。（4）前次剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證這次不存在，也無新的剖宮產(chǎn)適應(yīng)證出現(xiàn)。（5）要肯定前次剖宮為子宮下段橫切口，術(shù)后無傷口感染及晚期產(chǎn)后出血等異常。 （6） 由醫(yī)生與孕婦及家屬共同商量決定試產(chǎn)，并簽字告知試產(chǎn)風(fēng)險。作有隨時剖宮產(chǎn)及輸血和搶救母嬰生命的人員配備。

疤痕子宮陰道試產(chǎn)中注意事項；（1）有前次剖宮產(chǎn)史的孕婦在預(yù)產(chǎn)期前在產(chǎn)科門診定期檢查。詳細了解上次分娩情況，如手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式及術(shù)中、術(shù)后情況，進行仔細的臨床和實驗室檢查，嚴格按照陰道試產(chǎn)標準進行選擇。（2）嚴密觀察產(chǎn)程：專人觀察，如出現(xiàn)強直宮縮、胎心變化、子宮先兆破裂等情況，應(yīng)立即改剖宮產(chǎn)結(jié)束產(chǎn)程。本組子宮先兆破裂3例，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，無1例子宮破裂及產(chǎn)婦死亡。（3）縮短第二產(chǎn)程：疤痕子宮陰道分娩時行適當(dāng)助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，可減少子宮破裂的發(fā)生率。（4）催產(chǎn)素的應(yīng)用：在過去疤痕子宮是催產(chǎn)素使用的一大禁忌證，許多疤痕子宮孕婦在試產(chǎn)過程中因出現(xiàn)宮縮乏力、產(chǎn)程延長因不敢使用催產(chǎn)素而改剖宮產(chǎn)結(jié)束產(chǎn)程，本組2例使用催產(chǎn)素。大量報道已證明在疤痕子宮試產(chǎn)中使用催產(chǎn)素進行催產(chǎn)和引產(chǎn)的安全性[4]，但使用催產(chǎn)素的時間和劑量要慎重，本組試產(chǎn)失敗中，有4例宮縮乏力，如能酌情使用催產(chǎn)素，也許能試產(chǎn)成功。（5）產(chǎn)后檢查：產(chǎn)后常規(guī)行宮腔檢查，了解子宮下段疤痕有無裂開，同時要注意生命體征及陰道出血情況，如有異常及時處理.

總之，掌握好陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥，作好溝通，增強孕婦對陰道試產(chǎn)的信心，產(chǎn)時嚴密觀察產(chǎn)程，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常產(chǎn)程，多數(shù)是可以安全陰道分娩。

參考文獻：

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