Foley水囊在剖宮產(chǎn)術后子宮疤痕妊娠的止血效果觀察

【摘 要】目的：探討剖宮產(chǎn)術后子宮疤痕妊娠（CSP）治療中Foley水囊的止血效果。方法：對我院2009年1月至2012年12月收治的子宮疤痕妊娠清宮前后出血的9例患者采用Foley水囊宮腔壓迫止血，24小時內取出水囊。結果：9例患者采用Foley水囊宮腔壓迫均成功止血，止血顯效時間平均2.1±0.4分鐘，壓迫期間平均出血量24.3±10.5ml，未發(fā)生感染、子宮壞死等并發(fā)癥。結論：子宮疤痕妊娠易誤診，一旦發(fā)生子宮大出血，需緊急處理，F(xiàn)oley水囊在子宮疤痕妊娠出血時能快速有效地控制出血，為進一步診治及保留子宮提供時機，是安全、有效、便捷的止血方式，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】子宮疤痕妊娠；Foley水囊；水囊壓迫

【中圖分類號】R719.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）10-0555-02

剖宮產(chǎn)術后子宮疤痕妊娠（CSP）是指胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)子宮疤痕處，是一種特殊罕見的異位妊娠。以往對該病的認知有限，且該病早期易誤診為正常早孕或先兆流產(chǎn)，處理不當可引起子宮破裂及難以控制的陰道大出血，甚至切除子宮，使患者喪失生育能力，對患者身心造成嚴重傷害。本文對我院2009年1月至2012年12月收治的子宮疤痕妊娠清宮前后出血的9例患者采用Foley水囊宮腔壓迫，均成功止血，為后續(xù)治療創(chuàng)造機會。

1 資料與方法

1.1一般資料：

我院2009年1月至2012年12月收治子宮疤痕妊娠清宮前后出血的患者9例，其中由外院子宮疤痕妊娠誤診宮內早孕行人工流產(chǎn)致大出血轉入我院的2例；我院誤診宮內早孕藥流不下改行人工流產(chǎn)致大出血1例；于我院診斷子宮疤痕妊娠，動脈栓塞術后清宮時大出血1例。清宮術后為預防大出血而放置Foley水囊共5例，其中行自凝刀子宮疤痕妊娠病灶消融+清宮術4例，動脈栓塞術后清宮1例。年齡23～40歲，均有剖宮產(chǎn)史，4例有2次剖宮產(chǎn)史，此次發(fā)病距上次剖宮產(chǎn)時間為1年半～8年，本次妊娠停經(jīng)時間38～70天，入院時血β-HCG值為1100.20～44819.10mIu/ml。9例均有停經(jīng)史，5例有不規(guī)則陰道出血，2例伴有下腹悶痛，3例無自覺癥狀。

1.2診斷依據(jù)：

患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，有停經(jīng)史，常有不規(guī)則陰道出血或伴下腹悶痛。B超是診斷CSP的主要方法，尤其是經(jīng)陰道多普勒彩超檢查。CSP的超聲診斷標準[1]：⑴宮腔及宮頸管未探及妊娠囊；⑵妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)疤痕處；⑶妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷；⑷彩色多普勒顯示妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速低阻血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似；⑸附件區(qū)未探及包塊，子宮直腸窩無游離液體（CSP破裂除外）。

1.3方法：

具體方法：取16-18號Foley雙腔導尿管一條，將球囊置入宮腔，在超聲引導下緩慢向球囊內注入生理鹽水，至超聲下見宮腔明顯分離，開放的血竇不再活動出血，推注時手感阻力為止；若緊急情況，無超聲引導，則緩慢向球囊內推注生理鹽水，至推注時手感阻力，將導尿管向外牽拉壓迫宮頸內口，導尿管另一端觀察無活動性出血為止。導尿管另一端連接收集帶，收集宮腔內出血，并計量。術后靜滴縮宮素及止血藥，并口服廣譜抗生素預防感染。9例患者因宮腔大小不同，推注液體量分別15～60ml，24小時內取出水囊，取出后宮腔無活動出血，則止血成功。

2 結果

外院子宮疤痕妊娠誤診宮內早孕行人工流產(chǎn)致大出血轉入我院的2例及我院誤診宮內早孕藥流不下改行人工流產(chǎn)致大出血1例，3例患者均導致失血性貧血，重度貧血，先宮腔放置Foley水囊壓迫止血，隨即行子宮動脈栓塞術，術后3天超聲引導下行清宮術，術中出血少，成功保留子宮；1例動脈栓塞術后3天超聲引導下清宮術，術中出血多，約800ml，即停止操作，宮腔放置Foley水囊壓迫，成功止血，24小時取出無活動出血，3天后再次超聲引導下清宮，術中仍出血多，再次放置Foley水囊壓迫止血，一周后超聲檢查提示子宮前壁峽部回聲不均勻，患者要求出院，一周后門診復查β-HCG下降至正常，超聲復查宮腔無異常。其余5例，行自凝刀子宮疤痕妊娠病灶消融+清宮術4例，動脈栓塞術后清宮1例，清宮術中出血50-100ml，觀察數(shù)分鐘，宮腔間斷有新鮮血液流出，即宮腔放置Foley水囊預防大出血。9例患者經(jīng)宮腔放置Foley水囊，均成功止血，止血顯效時間平均2.1±0.4min，壓迫期間平均出血量24.3±10.5ml，24小時取出水囊，未再出血，未發(fā)生宮腔感染、子宮壁缺血壞死等并發(fā)癥，血β-HCG下降至正常時間平均約14天，出院后隨訪月經(jīng)均恢復正常。

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)術后遠期并發(fā)癥之一，其發(fā)病機理目前尚不明確，一般認為與手術致子宮內膜損傷有關，疤痕形成過程產(chǎn)生與宮腔相通的微觀竇道，由于子宮內膜缺損，受精卵通過竇道侵入疤痕肌層內種植。疤痕部位平滑肌組織少，而纖維結締組織增生，宮壁薄而軟，可能在妊娠早期即引起子宮穿孔、破裂，出血或在清宮時因妊娠物不能完全剝離甚至植入肌層，開放的血管因肌層收縮差而不能自然關閉，常發(fā)生致命性陰道大出血。因此采取有效措施預防及控制出血非常必要。

Foley水囊止血機理是導尿管球囊內注入液體，當囊內壓力超過子宮血管壓力，迫使接近球囊的宮壁血管閉鎖，即首先實現(xiàn)物理止血。如凝血機制正常，則進而促進化學止血，局部血栓形成，出血停止[2]。Foley水囊放置簡單，可塑性強，在宮腔內壓力均勻，充盈后呈球狀位于宮腔，而CSP病灶位于子宮峽部，故水囊充盈后可適當將導尿管向外牽拉，使水囊壓迫在子宮下段疤痕處，可有效止血，也有助于引流宮腔血液，術中術后使用縮宮素可促進子宮收縮，使宮壁緊貼水囊，減少宮腔積血。水囊取出方便，但取出速度避免過快，以免血栓脫落導致子宮出血，若取出時發(fā)現(xiàn)陰道出血量多，可再次注水壓迫止血，并考慮其他治療方案。

CSP的治療目前尚無統(tǒng)一指南，隨著對本病的深入研究，現(xiàn)一致的觀點強調早期確診，及時干預終止妊娠，盡量避免大出血，對于有生育要求或年輕患者盡量保留生育功能。治療上需根據(jù)病情緩急，病灶大小、血供、妊娠囊侵入子宮疤痕深度、醫(yī)療條件等綜合考慮，可選擇藥物保守治療、放射介入治療及手術治療：①藥物治療主要以甲氨蝶呤（MTX）為主，給藥方式有全身用藥或超聲引導下妊娠囊局部注射，其可抑制滋養(yǎng)細胞增生，使絨毛變性壞死；米非司酮是孕酮拮抗劑，可抑制滋養(yǎng)細胞增生，還可減少胎盤血供，兩者配合使用有協(xié)同作用，藥物治療經(jīng)濟、簡便，成功率約80%，但血β-HCG下降緩慢，約需4-16周，觀察期間可能子宮破裂、大出血，必要時需手術切除病灶或子宮。②放射介入治療，目前多采用雙側子宮動脈超選擇性插管，輸注明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈，止血效果迅速，對于CSP大出血患者，能有效控制出血，栓塞后子宮疤痕部位妊娠組織因缺血缺氧而壞死，有利于組織物清除，降低子宮切除率，后期血管復通，目前臨床報道對子宮及卵巢功能影響較小，但尚有待大量樣本追蹤觀察。③手術治療有開腹及宮腹腔鏡手術，病灶切除或子宮切除術。開腹手術技術要求相對較低，但手術創(chuàng)傷相對較大，而宮腹腔鏡手術，對術者技術及設備要求相對較高，需由有經(jīng)驗的醫(yī)師執(zhí)行，若術中出血止困難，需及時轉開腹手術。④射頻消融技術其原理是發(fā)生器產(chǎn)生射頻電磁波通過自凝刀使局部組織內極性分子和離子快速振蕩、摩擦，組織內部產(chǎn)生高熱效應，直至凝固、變性、壞死、縮小，最后吸收或自動脫落。該技術應用于本病，可使胚胎壞死、脫落，無法脫落者，予鉗夾清宮。該項技術應用于本病治療，是一項新興技術，需由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師與超聲醫(yī)師配合，避免膀胱損傷。

總之，宮腔放置Foley水囊可快速有效地控制CSP大出血，為進一步治療，保留子宮，創(chuàng)造條件，適合臨床推廣使用。

參考文獻：

[1] Ash A， Smith A， Maxwell D. Cesareanscarpregnancy[J].BJOG，2007，114：253 -263.

[2] 夏恩蘭，陳芳，薛翔，等.子宮腔球囊壓迫止血的臨床應用[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（3）：185-186.