托拉塞米治療慢性充血性心力衰竭的療效分析

【摘 要】目的：觀察托拉塞米治療慢性充血性心力衰竭患者的心功能和血漿腦鈉肽（BNP）的影響。方法：選取98例慢性充血性心力衰竭患者，將其隨機(jī)分為托拉塞米組與呋塞米組，在心力衰竭常規(guī)治療方法一致的情況下，分別予托拉塞米與呋塞米20mg靜推。治療14d后評價(jià)兩組患者治療前后的臨床心功能分級情況、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的改善情況及血漿BNP水平的變化。結(jié)果：治療組患者心功能改善顯著，LVEDD、LVEF和血漿BNP改善明顯優(yōu)于對照組（P均<0.01）。結(jié)論：托拉塞米可顯著改善慢性充血性心力衰竭患者的心功能，降低血漿BNP水平。

【關(guān)鍵詞】托拉塞米；充血性心力衰竭；心功能；血漿腦鈉肽

【中圖分類號】R541.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2013）10-0551-02

充血性心力衰竭是心內(nèi)科常見病之一，因心輸出量下降導(dǎo)致機(jī)體組織器官的灌注量減少.繼而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。部分重度心力衰竭患者呼吸困難不易緩解且伴有頑固性浮腫、電解質(zhì)紊亂，對常用的利尿劑呋塞米不敏感。托拉塞米是作用于腎小管髓袢的利尿劑，它與呋塞米、布美他尼并列為美國心臟病協(xié)會(huì)推薦的治療心衰的袢利尿劑[1]。本文對臨床應(yīng)用托拉塞米與呋塞米進(jìn)行比較，通過測量左室功能及血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平的變化，評定托拉塞米對慢性充血性心衰患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)及基本情況 2012年7月～2012年10月充血性心力衰竭住院患者98例 （NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級），左室射血分?jǐn)?shù)30%～46%。所有患者人院時(shí)均根據(jù)病情給予心衰基礎(chǔ)治療，包括臥床休息并吸氧，限制水、鈉的攝入，給予洋地黃、硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI等藥物常規(guī)治療。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重排尿困難、腎功能衰竭、無尿，并對其他袢利尿劑無反應(yīng)；②肝昏迷或肝昏迷前期；③低血容量、低血壓；④低鈉血癥，低鉀血癥；⑤ 對托拉塞米或磺酰脲類有過敏反應(yīng)；⑥伴有急性心肌梗死或嚴(yán)重心律失常。

將患者隨機(jī)分成兩組：托拉塞米組50例，男 23例，女27例，年齡58～80歲，平均（69.55+6.o0）歲，呋塞米組48例，男25例，女 23例 ，年齡60～78歲 ，平均（70.9～8.24）歲。兩組患者基本情況及其他基線特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

托拉塞米組使用托拉塞米（南京海辰藥業(yè)有限公司）20me/次 ，每日1次靜脈注射；呋塞米組使用呋塞米（上海禾豐制藥有限公司）20mg/次，每日1次靜脈注射。整個(gè)用藥期間低鹽飲食.用藥療程為14d。，出現(xiàn)低血鉀者口服補(bǔ)鉀。低鈉者適當(dāng)高鹽飲食或靜脈補(bǔ)鈉。

1.3觀察指標(biāo)及判斷療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo)：（1）心臟彩色超聲心動(dòng)圖，應(yīng)用GEVIVID7彩色多普勒超聲診斷儀。檢測左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等。（2）治療前及治療后14d，采空腹靜脈血應(yīng)用美國羅氏公司的腦鈉肽前體診斷試劑盒測定N末端腦利鈉肽原（N-termina1 pro-brain natriuretic peptide，Nt-proBNP），運(yùn)用電化學(xué)發(fā)光法測定；心功能分級按NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

1.3.2 療效判定：（1）顯效：心衰基本控制或心功能提高2級以上；（2）有效：心功能提高 1級但不足2級；（3）無效：心功能提高不足1級；（4）惡化：心功能惡化1級或1級以上。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療14d后，托拉塞米組總有效率96%，呋塞米組總有效率83.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），見表 1。

2.2 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)及血漿BNP改善情況見表2。治療前后相比，兩組患者 LVEF和BNP水平均有改善（P<0.05）；治療組與對照組相比，LVEF和BNP水平改善更為明顯 （P<0.01。

2.3 不良反應(yīng) 托拉塞米組發(fā)生低血鉀2例，低血壓2例。乏力1例；呋塞米發(fā)生低血鉀2例，低血壓1例，乏力、頭暈各1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

多數(shù)CHF患者是由于左心室功能受損所致，表現(xiàn)為LVEF下降以及由此引起的收縮功能障礙。老年人心臟結(jié)構(gòu)與功能改變主要包括左室肥厚、左室順應(yīng)性減低、心室舒張晚期充盈增加等。因此CHF患者中隨NYHA分級的增加.左房、左室逐漸增大.LVEF逐漸減低。同時(shí)，在心功能不全的發(fā)生、發(fā)展過程中伴隨著神經(jīng)激素系統(tǒng)的變化，交感神經(jīng)一腎上腺系統(tǒng)、腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)（RAAS）及循環(huán)內(nèi)分泌激活[2]。BNP是由心室肌細(xì)胞分泌.含有32個(gè)氨基酸的多肽。其血漿含量與心室充盈量、心肌纖維牽拉程度和神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān)，具有利鈉排尿、擴(kuò)張血管及抑制 RAAS作用[3-4]。血漿 BNP水平可以作為衡量左心功能不全嚴(yán)重程度的標(biāo)志物。發(fā)生心衰時(shí)，由于心室負(fù)荷增大、心室壁重構(gòu)、RAAS激活，BNP分泌量增多，心功能的改善時(shí)BNP下降。動(dòng)態(tài)觀察血漿BNP水平更能反映CHF患者的心功能狀況，也對臨床療效和近期預(yù)后有判斷作用。

本研究顯示，兩組CHF患者治療前后相比。臨床癥狀得到顯著地改善。心臟超聲檢查提示 LVESD、LVEDD縮小，LVEF增加，血漿BNP水平明顯降低。且BNP水平的下降與心功能的改善呈正相關(guān)。但與對照組相比，治療組的總有效率更高，心功能改善效果及血漿 BNP水平下降更為明顯。這可能與托拉塞米的特性和老年人用藥安全性有關(guān)。

托拉塞米 （torasemide）是長效吡啶磺酰脲類強(qiáng)效袢利尿劑，化學(xué)名為N [（1-甲基乙基）氨基]羰基] -4- [（3-甲基苯基）氨基] -3-吡啶磺?；?，生物利用度高，作用持久，不良反應(yīng)少。托拉塞米屬于高效袢利尿劑，有利尿、排Na+和排c1-作用，但不顯著改變腎小球?yàn)V過率、腎血漿流量和酸堿平衡。其作用于髓袢升支粗段，干擾管腔細(xì)胞膜的Na十、K十一2C1-同向轉(zhuǎn)動(dòng)體系，抑制 Cl-和 Na+的重吸收，使管液NaCI的濃度增高，滲透壓增大，腎髓質(zhì)間液的NaCI減少，滲透壓梯度降低，從而干擾尿的濃縮過程，使尿Na+、C1-和水的排泄增加，發(fā)揮利尿作用；同時(shí)抑制前列腺素分解酶活性。增加血漿中前列腺素E（PGE2）和前 列環(huán)素 （PGI2）濃度，競爭拮抗血栓素A2（TXA2）和TXB2的縮血管作用。此外，托拉塞米還可抑制醛固酮分泌、抑制腎小管細(xì)胞胞漿中醛固酮與受體結(jié)合、降低醛固酮活性，具有保鈉排鉀的作用。

綜上所述，托拉塞米對慢性心力衰竭患者療效可靠，副作用小，起效快速，可長期使用，特別適用于治療伴有低鉀血癥的心力衰竭患者.可作為治療慢性心力衰竭患者的常規(guī)治療藥 物。托拉塞米耐受性良好，國外文獻(xiàn)報(bào)道，最常見的不良反應(yīng)為頭痛、頭暈、惡心、虛弱、嘔吐、高血糖、排尿過多、抑郁、口干、直立性低血壓、疲倦和消化不良等，且癥狀較輕，多為一過性，不良反應(yīng)的退出率為0.1-0.5[5]。TORIC研究[6]顯示，應(yīng)用托拉塞米的CHF患者較應(yīng)用呋塞米的CHF患者有更低的病死率，生存質(zhì)量更高?？梢娡欣讘?yīng)用于CHF患者的治療是安全的.療效優(yōu)于呋塞米，且能夠減少再次住院，長期使用對患者是有利的_1。從我們的研究也可看出，托拉塞米可顯著改善慢性心功能不全患者的心功能，降低血漿BNP水平，較傳統(tǒng)治療方法更為有效，安全性高，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

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