外傷性脾破裂射頻治療：附42例報(bào)告

【摘 要】目的：提高脾外傷所致脾破裂保脾的成功率。方法：回顧性分析42例患者的病例數(shù)據(jù)，其中35例術(shù)前經(jīng)超聲及CT檢查發(fā)現(xiàn)脾破裂患者的臨床資料，對(duì)其中的患者行射頻輔助保脾手術(shù)。結(jié)果：其中保脾成功40例，成功率（95.24% ），2例（7.76% ）保脾手術(shù)失敗行脾切除。保脾手術(shù)患者中無(wú)一例發(fā)生腹腔大出血死亡。結(jié)論：射頻輔助脾切除是臨床中行保脾手術(shù)的一個(gè)重要選擇。

【關(guān)鍵詞】脾外傷； 外科手術(shù)；射頻治療

【中圖分類號(hào)】R605 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）10-0548-02

1 臨床資料

1.1 一般數(shù)據(jù)

男性28例，女性14例，年齡6～68歲（平均31.25±5.4歲），男女比例2：1，其中40歲以下者23例。受傷時(shí)間0、5小時(shí)至7天不等。42例患者均有受傷病史，左上腹部壓痛，約占100%，38例患者腹腔穿刺出不凝血液，約占90%，12例患者出現(xiàn)頭昏、心慌、等失血性休克表現(xiàn)，約占28.57%，術(shù)前B超檢查證實(shí)為脾破裂病變者38例，診斷率為90.48% ，CT證實(shí)為脾破裂病變者40例（95.24% ），其中車禍所致脾外傷32例，刀刺傷3例，高處墜落時(shí)6例。合并血?dú)庑?例，腸破裂2例，腎損傷1例，肋骨骨折5例，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)脾臟外科學(xué)組于2000年9月在天津召開(kāi)的第6屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)上制定了“脾臟損傷程度分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)，具體為：I級(jí)：Ⅱ級(jí)：35例。Ⅲ級(jí)：5例。Ⅳ級(jí)：2例

1.2 治療方法

1.2.1 選用方法及術(shù)中所見(jiàn) 射頻機(jī)器選用多極射頻消融儀（LDRF-120S，綿陽(yáng)立德電子技術(shù)有限公司）。對(duì)其中40例患者進(jìn)行射頻輔助脾切除，余留脾組織>1/3，2例患者脾門部損傷，保脾失敗行全脾切除。脾切除患者經(jīng)術(shù)后2周隨訪無(wú)腹腔大出血等情況發(fā)生。

1.2.2 并發(fā)癥的預(yù)防及處理 脾射頻治療后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是發(fā)熱反應(yīng)。我們認(rèn)為發(fā)熱的原因主要為：射頻治療后局部殘留的組織壞死吸收所致。少部分為積液，經(jīng)簡(jiǎn)單對(duì)癥處理及抽液后情況會(huì)很快緩解。本組42例射頻脾切除術(shù)后患者發(fā)熱38例，體溫一般37.5-38。術(shù)后3天左右體溫消退。如出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱，高度懷疑腹腔感染可能。嚴(yán)重的并發(fā)癥為腹腔大出血，多為射頻治療后血管結(jié)痂脫落所致。射頻術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)血壓下降，皮膚濕冷，持續(xù)引流出大量鮮紅色血液應(yīng)警惕。一旦診斷明確，應(yīng)積極開(kāi)腹行全脾切成。本組手術(shù)后無(wú)腹腔大出血發(fā)生。

2 討論

以往的觀點(diǎn)認(rèn)為脾臟是人體可有可無(wú)的器官，對(duì)機(jī)體影響不大。近年來(lái)的觀察研究表明，脾臟是一個(gè)重要的免疫器官。全脾切除后患者的免疫功能改變，中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的吞噬能力減低，導(dǎo)致暴發(fā)性感染的機(jī)會(huì)顯著增加，特別是在兒童，全脾切除比未切脾者感染率高出58倍，死亡率高出200倍，脾臟尚有抗腫瘤作用，因此全脾切除術(shù)在萬(wàn)不得已的情況下才實(shí)施并保留脾臟。能保留部分脾組織及功能，而外傷性脾破裂是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，在腹部閉合性損傷中占20%-40%，脾外傷后易發(fā)生失血性休，而危及生命。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)脾臟外科學(xué)組于2000年9月在天津召開(kāi)的第6屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)上制定了“脾臟損傷程度分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)，具體為：I級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見(jiàn)脾裂傷長(zhǎng)度≤5.0cm，深度≤1.0cm。Ⅱ級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度>5.0crn，深度>1.0cm，但未累及脾門，或脾段血管受損。Ⅲ級(jí)：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂，脾動(dòng)靜脈主干受損[1]。

傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為脾臟是人體可有可無(wú)的器官，隨著國(guó)外學(xué)者對(duì)脾切除術(shù)后患者兇險(xiǎn)性感染死亡的報(bào)道，人們才逐漸認(rèn)識(shí)到脾臟的重要作用。在搶救生命第一，保脾第二等原則下，開(kāi)始對(duì)保脾手術(shù)方式進(jìn)行探索。目前常見(jiàn)的保脾手術(shù)方式有化學(xué)粘合劑、脾動(dòng)脈結(jié)扎、破裂縫合修補(bǔ)、網(wǎng)罩包裹等⑿綜合治理，但效果不理想。脾臟的保守治療仍有高達(dá)4O% 的失敗率[2]?；颊呖赡艹霈F(xiàn)致命性大出血而危及生命，射頻術(shù)20世90年代運(yùn)用于臨床，有創(chuàng)傷小，出血少等優(yōu)點(diǎn)，其作用原是射頻消融屬于物理凝固止血的范疇，射頻消融系統(tǒng)可產(chǎn)生高達(dá)250 W 射頻功率，可造成距1.5cm 的肝、脾實(shí)質(zhì)凝固壞死帶從而達(dá)到完全止血的效果。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其熱場(chǎng)分布已進(jìn)行了廣泛的研究[3-4]。。1993年國(guó)內(nèi)Chen_[5] 首先報(bào)道了利用微波行脾大部切除手術(shù)的止血治療。Haghighi等[6]對(duì)羊Ⅳ 級(jí)脾外傷橫斷面出血治療的研究中顯示，對(duì)寬約1 cm 的出血口，射頻治療效果很好，射頻治療組的出血量比對(duì)照組明顯降低。在軟組織腫瘤消融治療中，單極針1次消融范圍最大直徑可達(dá)3 em，多極針可達(dá)5 cm。但是其電極為單針，使用后凝固帶以電極為中心呈同心圓形的方式向外擴(kuò)散，在臨床中常用單針經(jīng)皮行射頻消融。而雙針射頻使消融組織凝固帶呈線形從而滿足了對(duì)脾臟裂口的修補(bǔ)需求。40例患者在全麻下行開(kāi)腹射頻止血及射頻輔助脾部分切除，術(shù)中出血量約50-100m不等，較傳統(tǒng)手術(shù)出血少，減少手術(shù)時(shí)間操作時(shí)間。證實(shí)其不但能夠達(dá)到消融止血目的，而且操作簡(jiǎn)單，選擇好合適的功率后僅需插入要消融的部位即可以達(dá)到消融目的。手術(shù)時(shí)間較其它傳統(tǒng)止血方式明顯縮短，并且無(wú)一例術(shù)后出血。

在42例病例中有2例為Ⅳ級(jí)損傷，保脾失敗改為全脾切除。手術(shù)中首先檢查出血部位，暴露術(shù)野，判斷有無(wú)保脾指針，若檢查發(fā)現(xiàn)未為Ⅳ級(jí)脾損傷應(yīng)立即游離脾門行全脾切除，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷首先觀察脾臟損傷部位根據(jù)脾臟斷面確定消融部位，故使用凝血器前端電極靠近或淺插入裂口0.5cm采用短時(shí)間多次射頻止血，當(dāng)射頻功率達(dá)到500時(shí)可以看到脾臟表面有氣泡冒出同時(shí)脾臟遠(yuǎn)端顏色變深出現(xiàn)明顯的缺血帶，脾臟消融后組織很快脫水凝固，多次消融后，射頻針電極，常有部分凝固的脾組織殘留，常需專用的刮片清理電極，并壓住脾組織防止痂殼把臨近脾組織撕裂開(kāi)，部分患者射頻消融后射頻針眼有少許出血，給予重復(fù)消融或，針眼附近電刀燒灼即可，射頻消融后，用刀片切開(kāi)脾臟可見(jiàn)到斷端整齊光滑，消融的脾臟組織顏色微黃，同時(shí)觀察到無(wú)出血等現(xiàn)象。射頻消融對(duì)脾門的大血管是無(wú)效的，對(duì)于直徑超過(guò)3mm的血管不宜反復(fù)射頻，應(yīng)首先分離出血管，給予生物夾鉗夾；射頻消融在術(shù)中的操作十分簡(jiǎn)單，需要注意的是消融后的電極帶有高溫，避免對(duì)腸管接觸，同時(shí)應(yīng)注意周圍組織的保護(hù)，遠(yuǎn)離或使用紗布隔離胰腺和胃腸道避免熱傳導(dǎo)引起遲發(fā)性消化

3 結(jié)論

初步研究表明：射頻消融技術(shù)在外傷性脾破裂保脾手術(shù)中具有可行性性，是目前較為簡(jiǎn)便的止血方式，能夠顯著提高外傷性脾破裂的保脾成功率，值得推廣和進(jìn)一步研究。

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