三線減張法手術(shù)應(yīng)用于鼻骨骨折合并鼻中隔偏曲的臨床意義

【摘 要】目的：探討三線減張法手術(shù)應(yīng)用于鼻骨骨折合并鼻中隔偏曲的臨床意義。方法：回顧分析本科對56例鼻骨骨折合并鼻中隔偏曲的患者在外傷后2天至10天內(nèi)（最長不超過14天）行同期三線減張法鼻中隔矯正術(shù)和鼻骨骨折復(fù)位術(shù)的臨床資料。結(jié)果：對56例患者進行觀察，術(shù)后鼻腔無粘連，鼻梁無塌陷現(xiàn)象，鼻腔通氣良好，外形明顯改善，達到治愈的標準。結(jié)論：外傷性鼻骨骨折合并鼻中隔偏曲時，傷后早期即可選擇同時進行手術(shù)，而三線減張法鼻中隔矯正術(shù)相對傳統(tǒng)鼻中隔術(shù)式具有更加顯著地臨床意義，其優(yōu)點不僅手術(shù)時便于操作，術(shù)后避免鼻腔粘連，且外形得到明顯改善，鼻腔通氣良好，避免出現(xiàn)鼻梁塌陷及鼻中隔穿孔等現(xiàn)象。

【關(guān)鍵詞】三線減張法；鼻骨骨折；鼻中隔偏曲；同期手術(shù)

【中圖分類號】R76 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）10-0546-01

外鼻突出于面部，易受車禍、外力的損傷，而造成鼻骨骨折，同時可伴有鼻中隔偏曲或骨折（包括外傷前存在的鼻中隔偏曲），治療不當可導(dǎo)致外鼻畸形，鼻中隔偏曲及鼻功能障礙等并發(fā)癥。故正確診斷，適時進行鼻骨骨折復(fù)位術(shù)和鼻中隔手術(shù)等治療十分重要。近年來我科進行的鼻骨骨折復(fù)位同期三線減張法鼻中隔成形術(shù)矯正鼻中隔56例，經(jīng)術(shù)后長期隨訪，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組56例，男30例，女26例，年齡17-55歲。骨折原因：拳擊傷15例，硬器擊傷12例，車禍撞傷14例，摔傷15例。傷后皆出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)鼻出血或鼻塞。單側(cè)骨折31，雙側(cè)骨折25，均伴有嚴重的鼻中隔偏曲（包括傷前存在的鼻中隔偏曲）。術(shù)前均行鼻骨軸位CT掃描，原有鼻中隔偏曲合并鼻部骨折25例，余31例鼻部骨折及鼻中隔骨折合并鼻中隔偏曲。

1.2 治療方法 患者入院后明確相關(guān)檢查，術(shù)前鼻骨CT明確鼻中隔為先天性偏曲或骨折。對本組56例鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲患者同期行鼻骨骨折復(fù)位術(shù)和三線減張法鼻中隔成形術(shù)。鼻部軟組織腫脹不嚴重，于傷后2-5天手術(shù)，否則于10天內(nèi)（腫脹特別明顯或者合并其他外傷者可推遲至14天內(nèi)）待鼻部軟組織腫脹基本消退后手術(shù)。手術(shù)于局麻下進行，患者半臥位，常規(guī)消毒鋪巾，雙側(cè)鼻腔收斂表麻，鼻中隔切口周圍浸潤麻醉，患側(cè)篩前神經(jīng)阻滯麻醉。待麻醉滿意后，對于原有鼻中隔偏曲合并鼻部骨折的病人，先在鼻內(nèi)窺鏡下行三線減張法鼻中隔成形術(shù)，切除“三線”（鼻中隔軟骨尾側(cè)端的垂直軟骨條，約2mm；鼻中隔軟骨與篩骨垂直板結(jié)合處部分篩骨垂直板前緣的垂直骨，條咬除偏曲的犁骨、上頜骨腭突和腭突鼻嵴以及基底部水平軟骨條）；篩骨垂直板偏曲嚴重的患者予局部骨折。方形軟骨偏曲給予行凹面劃痕，必要時軟骨梭形切除以松解。后予以鼻骨整復(fù)術(shù)。對于鼻骨骨折及鼻中隔骨折合并鼻中隔偏曲的病人行鼻骨復(fù)位后仍不能滿意矯正的鼻中隔偏曲也同時行三線減張法鼻中隔成形術(shù)，同時清除血腫和碎骨片，徹底止血，再行復(fù)位，術(shù)中盡量保留鼻中隔軟骨及篩骨垂直板上半部分。

2 結(jié)果：

療效評定標準。治愈：患者自覺外鼻形態(tài)與傷前-致，鼻腔通氣良好；好轉(zhuǎn)：患者自覺外鼻形態(tài)未恢復(fù)到傷前，鼻腔通氣良好，或覺外鼻形態(tài)與傷前相仿，但鼻腔通氣欠佳；未愈：患者自覺外鼻形態(tài)未恢復(fù)，鼻腔通氣不良。按此標準，隨訪半年，56例均達到治愈標準。

3 討論：

外傷引起的鼻中隔偏曲常較重且不規(guī)則，故鼻部外傷性骨折合并鼻中隔偏曲的病人常有嚴重的鼻塞和外鼻畸形，如果只注重鼻骨骨折的復(fù)位，而忽略鼻中隔的矯正，則鼻中隔偏曲引起的如鼻塞、頭痛等相關(guān)癥狀于術(shù)后仍然存在，往往需要二次手術(shù)矯正鼻中隔，這就給患者帶來二次手術(shù)造成的痛苦和經(jīng)濟壓力；且傷后之鼻中隔粘膜疤痕形成、粘連嚴重，也給二次手術(shù)帶來了一定的難度，從而增加了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率。所以，在臨床工作中，如有發(fā)現(xiàn)鼻骨骨折伴有鼻中隔偏曲或骨折，鼻骨骨折復(fù)位術(shù)與鼻中隔矯正術(shù)兩者同期進行有助于解決上述等問題，同期手術(shù)可同時解決鼻畸形及鼻塞問題，又可使患者免受二期鼻中隔矯正的痛苦及二次住院帶來的經(jīng)濟壓力。與既往單純鼻骨骨折復(fù)位后擇期行鼻中隔矯正手術(shù)相比，同期手術(shù)操作可同時進行，省時省力，損傷與二次手術(shù)相比相對較輕，術(shù)后恢復(fù)快。

既往認為鼻中隔對鼻骨有支架、支撐作用，早期手術(shù)可能造成鼻梁塌陷的并發(fā)癥，我們認為可能是術(shù)者取出過多偏曲的中隔軟骨及骨質(zhì)所致。而解決這一問題的關(guān)鍵是在鼻中隔矯正術(shù)中只切除偏曲的部分，切除軟骨及骨質(zhì)越少，保留的骨性支架越多，術(shù)后出現(xiàn)鼻梁塌陷的可能性越小。同時，在鼻部外傷后鼻中隔粘膜因為腫脹，此時手術(shù)比較容易損傷粘膜，術(shù)中如軟骨或骨質(zhì)去除過多容易導(dǎo)致鼻中隔穿孔。而三線減張法鼻中隔成形術(shù)作為一種新的手術(shù)方式的出現(xiàn)，確切地解決了以上所述的一系列問題，三線減張法矯正鼻中隔，符合鼻中隔偏曲的生物力學(xué)規(guī)律，保留了鼻中隔的大部分硬質(zhì)支架，具有創(chuàng)傷小，嚴重并發(fā)癥少等優(yōu)點，更符合功能性、微創(chuàng)手術(shù)的原則，確立了鼻中隔手術(shù)的新理念。該術(shù)式通過解除產(chǎn)生三個張力核心區(qū)域的方法，將發(fā)生變異的應(yīng)力關(guān)系修正恢復(fù)正常；再由新的應(yīng)力關(guān)系來重新塑形鼻中隔支架，以期在矯正鼻中隔偏曲的同時，減少手術(shù)并發(fā)疾病。其特征是：保留大部分鼻中隔軟骨和正常骨性支架，只切除三條張力線區(qū)域部分少許軟骨及骨質(zhì)，解除導(dǎo)致鼻中隔偏曲的應(yīng)力。并同時具有以下臨床意義1.保持鼻中隔的厚度和硬度，防止呼吸時鼻中隔產(chǎn)生煽動；2.有助于預(yù)防鼻錐和鼻尖的塌陷；3.減少鼻中隔穿孔的發(fā)生；4.拓寬手術(shù)適應(yīng)癥的年齡范圍。

三線減張法鼻中隔成形術(shù)通過各種方法矯正偏曲的軟骨和骨質(zhì)，而不是簡單切除；通過釋放鼻中隔三個區(qū)域的張力，既保留了鼻中隔的基本支架，又保證了鼻中隔維持正中的基本形態(tài)。傳統(tǒng)鼻中隔手術(shù)完全切除軟骨和部分骨質(zhì)后鼻腔恢復(fù)較快，而如果保留軟骨或術(shù)中施行骨折移位之后會出現(xiàn)蓄骨愈合，同時也因為外傷后，黏膜腫脹時間可能延長，所以要重視術(shù)后隨訪質(zhì)量，避免鼻腔粘連和狹窄，并合理用藥。

本組56例鼻骨骨折合并鼻中隔偏曲病例中，同期鼻骨骨折復(fù)位術(shù)和三線減張法鼻中隔成形術(shù)后療效滿意，臨床意義顯著，它的手術(shù)理念完全符合該病例的治療目的（避免術(shù)后鼻骨塌陷和鼻中隔穿孔），故在我們臨床上治療該病例時應(yīng)積極推廣。

參考文獻：

[1] 陳望興，陸興.鼻部外傷性骨折的診斷及整復(fù)：附280例報告.臨床耳鼻咽喉科雜志，1999，13（2）：68-69.

[2] 趙永宏，黃選兆.鼻中隔骨折20例報告.臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，15（4）：181-182.

[3] 楊偉炎，臨床技術(shù)操作規(guī)范，耳鼻咽喉-頭頸外科分冊，第一版，2009，1，3-4

[4] 黃選兆.耳鼻咽喉科學(xué).第四版.人民衛(wèi)生出版社1995.42-43.