口腔頜面部、眼部、顱腦復(fù)合創(chuàng)傷108例臨床治療體會(huì)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R64 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）10-0531-01

2005年12月-2012年12月我病區(qū)（顱腦、五官）收治頜面部、眼、顱腦復(fù)合外傷108例，現(xiàn)談一些臨床治療體會(huì)。

1 臨床資料

一組 口腔頜面部、眼部、顱腦復(fù)合創(chuàng)傷 腦外傷較重，

1不能立即進(jìn)行頜面部固定手術(shù)，需二次手術(shù)者16例

2腦外傷較重但與腦外科合作可立即進(jìn)行手術(shù)者13例

二組 口腔頜面部、眼部、顱腦復(fù)合創(chuàng)傷 不能進(jìn)行頜面部固定手術(shù)，需二次手術(shù)者12例

三組 口腔頜面部、眼部、顱腦復(fù)合創(chuàng)傷 可立即進(jìn)行手術(shù)者23例。

四組 口腔頜面部較重、眼、顱腦損傷較輕者 立即行口腔頜面部手術(shù)36例。

所有病人死亡4例，均為特重型顱腦外傷，其余均獲治愈。

2 討論 ：

2.1 搶救生命 由于是復(fù)合傷 首先考慮病人生命體征 ，嚴(yán)密觀察病人的體神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓，及瞳孔的變化；暫不做不及需的檢查和手術(shù)。如鼻孔或外耳道有腦脊液漏出，禁止做耳道或鼻腔填塞與沖洗，以免引起顱內(nèi)感染。對(duì)于昏迷的傷員，要特別注意鼻、口腔是否有損傷，有無(wú)鼻骨、上下頜骨骨折，有無(wú)舌損傷，呼吸道是否通暢防止誤吸或窒息的發(fā)生；面部血運(yùn)豐富，顱腦及面部是否有大出血，要保持呼吸道通暢，多應(yīng)做氣管切開(kāi)，以便隨時(shí)清除呼吸道的血液和分泌物。對(duì)煩躁不安的傷員，給與適量鎮(zhèn)靜劑，但禁用嗎啡，以免抑制呼吸，影響瞳孔變化以及引起嘔吐，增加顱內(nèi)壓。對(duì)于有腦水腫、顱內(nèi)壓增高的傷員應(yīng)予脫水治療。同時(shí)請(qǐng)腦外科醫(yī)師立即會(huì)診對(duì)病人進(jìn)行全面檢查，不得有絲毫遺漏；全面物理檢查加必要的醫(yī)技檢查：如腦CT、上下頜骨CT、眼CT、心電圖、對(duì)有腦出血、顱內(nèi)血腫，需立即進(jìn)行腦外科手術(shù)者立即行多科合作手術(shù)；同時(shí)進(jìn)行口腔頜面部清創(chuàng)縫合術(shù)；頜面部骨折進(jìn)行初期固定，等待二次手術(shù)。

2.2 頜面部外傷中最常見(jiàn)和難以處理的是面中部骨折，因其常為復(fù)合性骨折。面中部骨折的治療可以分為影響咬合關(guān)系的和不影響咬合關(guān)系的兩類(lèi)。前者如LeFortI、II 或 III型骨折；而后者如單獨(dú)的顴骨、顴弓骨折或眶骨骨折、鼻-眶-篩竇復(fù)合體骨折等。當(dāng)顴骨骨折、單獨(dú)顴弓骨折和鼻-眶-篩竇骨折時(shí)，治療目的是恢復(fù)眼、鼻和咀嚼器官功能以及面部的容貌。在單獨(dú)的顴骨骨折時(shí)，進(jìn)行開(kāi)放復(fù)位，通過(guò)口內(nèi)的、眉、和眶下的一些途徑完成。用器械抬起顴骨，將其置于合適的位置。如用簡(jiǎn)單的手法復(fù)位不能獲得足夠的穩(wěn)定時(shí)，可用顴上頜支柱、顴額區(qū)和眶緣部的小接骨板。 鼻-眶-篩竇骨折的治療目的在于恢復(fù)正常的鼻淚器和眼的功能，將鼻骨和內(nèi)眥韌帶復(fù)位到適當(dāng)?shù)奈恢茫源_保正常的外形。這通常需要鼻眶篩竇區(qū)的開(kāi)放復(fù)位，可獲得眶上緣、鼻、內(nèi)眥和眶下緣的廣泛暴露手術(shù)視野清楚。上頜骨骨折復(fù)位時(shí)要將其與下頜骨有合適的咬合，以重建正常的咬合關(guān)系。本組98例均采用了鈦釘、鈦板內(nèi)固定術(shù)，達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)咬合較好。僅6例骨折移位較輕，采用了單純頜間牽引術(shù)。

2.3 注意保護(hù)面部導(dǎo)管腺體神經(jīng)的功能并兼顧美容 唇、舌、鼻及眼瞼的斷裂傷，如離體組織尚完好，傷后時(shí)間不超過(guò)6h，應(yīng)盡亮設(shè)法縫回原處?？p合前，離體組織應(yīng)充分清洗，并浸泡于抗生素溶液中。⑴由于口腔頜面部血液循環(huán)極為豐富，多數(shù)創(chuàng)傷可伴有知名小動(dòng)脈或小動(dòng)脈分支的活躍出血。因此，首先要有效地暫時(shí)阻止動(dòng)脈的活躍出血，限制靜脈的廣泛出血，避免患者因失血過(guò)多出現(xiàn)意外?？捎脡浩然蜚Q夾的方法。然后用無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)口表面，清潔創(chuàng)口皮膚、消毒、在麻醉下對(duì)創(chuàng)口做徹底清創(chuàng)。處理軟組織邊緣時(shí)，只要有希望成活，即使完全離體的組織，原則上都要保存。對(duì)于因組織缺損或水腫，感染不能?chē)?yán)密縫合口腔黏膜?？刹捎萌焓郊娱g斷縫合的方式，關(guān)閉穿通口，再按肌層表層的順序一次準(zhǔn)確縫合。⑵由火器傷引起的貫通傷，清創(chuàng)應(yīng)徹底，已壞死無(wú)活力的軟組織可做適當(dāng)修整，去除，口外縫合后，應(yīng)放置通暢的引流。⑶位于腮腺區(qū)或嚼肌前緣的創(chuàng)口，若有腮腺導(dǎo)管的缺損、斷裂，或腺體的損傷和暴露應(yīng)及時(shí)吻合導(dǎo)管，結(jié)扎腺泡，縫扎腮腺附近組織，術(shù)后注意加壓包扎創(chuàng)區(qū)，以確保唾液從導(dǎo)管口排除，口服阿托品等限制唾液分泌的藥物，避免形成涎漏。本組腮腺損傷18例，3例于術(shù)后出現(xiàn)涎漏，可能與術(shù)后加壓包扎時(shí)間不夠有關(guān)。經(jīng)瘺道搔刮后，加壓包扎1-3周，痊愈。 ⑷合并面神經(jīng)損傷時(shí)，應(yīng)盡力急取在處理面部創(chuàng)傷同時(shí)完成對(duì)面神經(jīng)的修復(fù)。 ⑸ 粉碎性、開(kāi)放性骨折常因暴力直接作用，造成骨折區(qū)嚴(yán)重的軟組織缺失，從而引起軟組織的相對(duì)不足，所以若創(chuàng)口與口腔相通，軟組織有缺損時(shí)，應(yīng)作減張切口或轉(zhuǎn)移鄰近軟組織瓣修補(bǔ)穿通口，避免骨面暴露于口腔發(fā)生感染壞死。⑹對(duì)于骨創(chuàng)緣上的牙的處理仍遵循盡量保存的原則，因?yàn)轭M骨骨折復(fù)位，除無(wú)牙頜外，是以牙齒咬合為標(biāo)準(zhǔn)的，除殘根、斷根、病灶牙或牙根暴露于骨創(chuàng)的需拔牙外，均應(yīng)予以保留。⑺對(duì)于縫合眉弓時(shí)要注意眉形，盡量不形成斷眉。縫合眼瞼時(shí)不要形成眼瞼內(nèi)翻或外翻，并注意保護(hù)淚小管；前額部骨折或撕裂傷時(shí)，要 注意檢查上瞼提肌的功能，避免上瞼下垂。⑻縫合口唇時(shí)要注意唇紅緣線及鼻唇溝形。

2.4 兼顧縮短住院時(shí)間減輕病人負(fù)擔(dān)，減少二次手術(shù)病人痛苦

我們兩科密切合作，對(duì)合并顱腦損傷、 蛛網(wǎng)膜下腔出血等輕度顱腦損傷的頜骨骨折的病例 12例 ，在嚴(yán)密觀察顱腦損傷的條件下及時(shí)進(jìn)行了上下頜骨骨折修復(fù)術(shù)，取得了滿意效果；縮短了住院時(shí)間減輕了病人負(fù)擔(dān)，減少了病人二次手術(shù)的痛苦。但要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。本組病例13例手術(shù)，均安全進(jìn)行，均治愈，效果較好。

2.5 不能忽視顱腦損傷合并眼外傷 顱腦損傷病人的眼部表現(xiàn)臨床上可分為三類(lèi)： 眼部軟組織損傷 眼球挫傷或破裂傷 眶骨骨折合并神經(jīng)損傷，其中眶骨骨折合并神經(jīng)損傷在中重型顱腦損傷病人容易忽略。重型即病人有腦挫裂傷或昏迷時(shí)間超過(guò)12小時(shí)，或廣泛顱骨骨折、腦干挫傷及顱內(nèi)血腫時(shí)，由于患者當(dāng)時(shí)多為神志不清、或全身情況危險(xiǎn)。臨床醫(yī)生對(duì)眼科檢查相對(duì)忽視，致治療時(shí)較少考慮眼部情況，留下不可挽回的后遺癥。因此要掌握顱腦損傷合并眼部的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，及時(shí)會(huì)診。眼部軟組織損傷及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)縫合，注意眼部美容及保護(hù)淚器；有眼球破裂傷的要及時(shí)清創(chuàng)縫合，盡量保存視力；不能縫合需做眼球摘除的要預(yù)防交感性眼炎的發(fā)生；本組病例中最多出現(xiàn)的眼部表現(xiàn)是復(fù)視和視力障礙，其次為外展神經(jīng)麻痹，上瞼下垂等，但在整個(gè)眼部表現(xiàn)中多為各種神經(jīng)損傷同時(shí)伴發(fā)，如動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、視神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支和面神經(jīng)損傷的表現(xiàn)；還有顱腦神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。應(yīng)充分考慮，積極救治。

另外，腦腫脹發(fā)生率隨雙瞳孔散大持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)而增加。雙瞳孔散大時(shí)間愈長(zhǎng)，死亡率愈高。如顱底骨折伴有其它部位腦損傷時(shí)，情況更為復(fù)雜，可出現(xiàn)眼震、面癱、外展神經(jīng)麻痹及第四腦室阻塞癥狀及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙，表示有腦干損傷及影響到小腦，出現(xiàn)2-11顱神經(jīng)均可受累。顱腦損傷的眼部表現(xiàn)多種多樣，眼征主要由于顱內(nèi)高壓、腦疝、神經(jīng)損傷引起，所以要在眾多煩亂的表現(xiàn)中抓住主要的特點(diǎn)，這會(huì)有助于腦外科與眼科的診斷。及時(shí)減壓治療對(duì)眼科預(yù)后意義重大。

2.6 注意腦脊液鼻漏 當(dāng)鼻骨骨折伴有篩骨損傷或顱前窩骨折時(shí)，可發(fā)生腦脊液鼻漏。因此鼻骨骨折鼻內(nèi)復(fù)位填塞紗布時(shí)，一定首先明確診斷，伴有腦脊液鼻漏時(shí)應(yīng)聽(tīng)任自流，并用抗生素預(yù)防感染。多在3-7天內(nèi)逐漸減少或停止。如長(zhǎng)期漏液不止，應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，做硬腦膜裂口修補(bǔ)術(shù)。本組病例中有28例合并有腦脊液漏，僅有一例做硬腦膜裂口修補(bǔ)術(shù)，均治愈。

2.7 臨床用藥 脫水藥、止血藥、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥 活血化瘀藥 促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥在治療過(guò)程中起著很重要的作用，要及時(shí)正確應(yīng)用。

總之，口腔頜面部、眼部、顱腦復(fù)合創(chuàng)傷病情復(fù)雜，一定要抓住重點(diǎn)，掌握先后順序，并要檢查仔細(xì)，學(xué)識(shí)豐富，不遺漏任何細(xì)節(jié)，多科密切協(xié)作；要有強(qiáng)烈的責(zé)任心，積極救治，才能最大限度的救治病人，達(dá)到最好的救治效果。