心房顫動(dòng)患者冠脈支架術(shù)后三聯(lián)抗血栓治療探討

【中圖分類號(hào)】R54 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）10-0525-02

需長(zhǎng)期抗凝治療的心房顫動(dòng)患者接受冠狀動(dòng)脈支架置入后的抗血栓形成治療是當(dāng)今臨床的常見(jiàn)棘手問(wèn)題。比如，一個(gè)男性、70歲患者有缺血性腦卒中史1年，目前患心房顫動(dòng)，并接受心室率控制治療和華法林預(yù)防缺血性腦卒中復(fù)發(fā)，最近急診因胸痛就診，檢查發(fā)現(xiàn)心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、血清肌鈣蛋白陽(yáng)性，冠脈造影發(fā)現(xiàn)左冠回旋支不穩(wěn)定性潰瘍性斑塊，部分阻塞血管，遂進(jìn)行PCI植入兩枚裸支架。這種類型的病人今后最優(yōu)的治療是什么？植入藥物涂層支架與裸支架的處理有何差異？本文綜述相關(guān)進(jìn)展如下。

1 非瓣膜性心臟病病人合并房顫的抗血栓治療效果：

薈萃分析大量隨機(jī)臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)非瓣膜性心臟病伴房顫患者使用口服vitaminK拮抗劑（VKA）組的卒中或體循環(huán)栓塞危險(xiǎn)較安慰劑組減少64%，較服用阿司匹林組減少39%【1】。而ACTIVE試驗(yàn)則發(fā)現(xiàn)華法林的相同指標(biāo)效果為42%。聯(lián)合阿司匹林和氯吡咯雷（clopidogrel）的雙聯(lián)抗血小板療法減少42%，而雙聯(lián)抗血小板療法比單用阿司匹林療法相比減少危險(xiǎn)28%【2，3】。另外口服直接凝血酶抑制劑Dabigatran治療期間與華法林組相比，不僅減少卒中危險(xiǎn)、而且還減少顱內(nèi)出血的發(fā)生【4】。

因此，美國(guó)和歐洲的相關(guān)指南均推薦了房顫病人的抗血栓治療的卒中危險(xiǎn)分層治療策略，其中推薦CHADS-2記分大于1的病人使用VKA，CHADS-2記分為1的病人使用阿司匹林或VKA治療，而CHADS-2記分為0的病人則只使用阿司匹林【5】。

2 冠脈支架病人的抗血栓治療：

由于臨床試驗(yàn)證明，冠脈支架植入術(shù)后病人使用雙聯(lián)抗血小板療法組比單用阿司匹林組或阿司匹林加華法林組明顯減少心臟性死亡或心梗危險(xiǎn)，故指南推薦冠脈支架術(shù)后病人，為了減少支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)，植入裸支架者應(yīng)該最少服用雙聯(lián)抗血小板療法1月、最好服用持續(xù)一年，而植入藥物涂層支架者最少服用一年。

但是，其中對(duì)具有出血高危因素的患者，指南則推薦至少兩周的雙聯(lián)抗血小板療法（裸支架者），然后用氯吡咯雷使用一年；而藥物涂層支架者的雙聯(lián)抗血小板療法則為3月（絲裂霉素支架）和6月（雷帕霉素支架）。

可見(jiàn)，心房顫動(dòng)病人正接受華法林治療，又需要PCI支架植入者的抗血栓治療策略需要臨床醫(yī)師權(quán)衡血栓栓塞與出血的雙向危險(xiǎn)，從而選擇雙聯(lián)抗血小板療法擬或VKA加雙聯(lián)抗血小板療法的三聯(lián)抗血栓療法。

3 三聯(lián)抗血栓療法的效果和安全性：

華法林、VKA、阿司匹林、氯吡咯雷四種藥物是臨床抗血小板和抗凝療法的主要藥物，各自具有不同的作用特點(diǎn)。目前雖然尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)華法林加雙聯(lián)抗血小板的三聯(lián)抗血栓療法與單一華法林、雙聯(lián)抗血小板療法使用的效能和安全性比較結(jié)論，同樣也沒(méi)有試驗(yàn)比較VKA加雙聯(lián)抗血小板療法的效果和安全性，但是三聯(lián)療法增加的主要危險(xiǎn)是出血或大出血，這種危險(xiǎn)在急性冠脈綜合征病人的三十天內(nèi)會(huì)增加5倍的死亡危險(xiǎn)。

較大樣本的三聯(lián)療法安全性觀察發(fā)現(xiàn)三十天內(nèi)大出血率為0-15%，平均為2.2%（95%CI為0.7-3.7%）【9，10】，這類病人大多數(shù)是因?yàn)榉款澖邮苋A法林治療、同時(shí)因?yàn)橹踩牍诿}支架而加用雙聯(lián)抗血小板治療，在這類病人身上如果不用華法林則卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，不用雙聯(lián)抗血小板治療，則支架內(nèi)血栓形成幾率增加，而使用三聯(lián)療法后，三十天內(nèi)大出血率約2.2%、一年內(nèi)出血率可達(dá)12%，這就是臨床治療的矛盾所在，可以認(rèn)為三聯(lián)療法的有效性和安全隱患并存是臨床決策的一大難題。

4 三聯(lián)抗血栓療法的決策建議：

4.1 適應(yīng)癥和禁忌癥：

適應(yīng)癥為房顫患者近期植入冠脈支架并且伴有中、高危卒中危險(xiǎn)者（CHADS-2危險(xiǎn)記分>1者）、低出血風(fēng)險(xiǎn)者；而卒中低危者（CHADS-2危險(xiǎn)積分0-1者）不必常規(guī)使用三聯(lián)療法或者雖有三聯(lián)療法適應(yīng)癥但出血風(fēng)險(xiǎn)極高的患者應(yīng)避免三聯(lián)療法。

主要出血危險(xiǎn)因素有：①年齡大于75歲；②嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率<30ml/min）；③近期尤其6個(gè)月內(nèi)有消化道出血者；④既往中風(fēng)史；⑤合并高血壓>160/110mmHg而近期未控制者。

4.2 療程：

①裸支架植入者三聯(lián)療法療程1月，然后撤除氯吡咯雷；②藥物涂層支架者療程3月（絲裂霉素支架）、6月（雷帕霉素支架），然后撤除氯吡咯雷。

4.3 三聯(lián)療法過(guò)程中減少出血風(fēng)險(xiǎn)的技巧：

①滴定調(diào)整個(gè)體化阿司匹林劑量：低劑量有效性原則。

研究證實(shí)阿司匹林75-100mg/天組對(duì)心血管事件的二級(jí)預(yù)防作用與大劑量組（300-325mg/天）相當(dāng)、且出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)、低劑量尤其有利于減少消化道出血。

②密切觀察INR（international normalized ratio）變化：

指南推薦三聯(lián)抗血栓治療期間INR的理想范圍值為2-2.5，該值過(guò)高則會(huì)明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)囑咐病人在有條件的專業(yè)醫(yī)院監(jiān)測(cè)或有條件者自我監(jiān)測(cè)。

③同時(shí)使用抑酸劑保護(hù)胃腸道、盡量預(yù)防消化道出血：

常用藥物為：質(zhì)子泵抑制劑。盡管有資料認(rèn)為質(zhì)子泵阻滯劑可以減弱氯吡咯雷效應(yīng)，但臨床隨機(jī)試驗(yàn)證明這種影響甚小。

5 小結(jié)

心房顫動(dòng)患者接受冠狀動(dòng)脈支架置入后的抗血栓形成治療的三聯(lián)抗血栓療法需要密切評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樵摨煼ǖ某鲅l(fā)癥可能隨療程延長(zhǎng)而增加、而且沒(méi)有安全的治療窗，故不必常規(guī)使用三聯(lián)療法或者雖有三聯(lián)療法適應(yīng)癥但出血風(fēng)險(xiǎn)極高的患者。

參考文獻(xiàn)：

[1] Hart RG，Pearce LA，Aguilar MI.Meta-analysis：antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation.Ann Intern Med.2007；146（12）：857–867.PMID：17577005

[2] Connolly S，Pogue J，Hart R，et al.Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events（ACTIVE W）：a randomised controlled trial.Lancet.2006；367（9526）：1903–1912.PMID：16765759

[3] Connolly SJ，Pogue J，Hart RG，et al.Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med.2009；360（20）：2066–2078.PMID：19336502

[4] Connolly SJ，Ezekowitz MD，Yusuf S，et al.Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med.2009；361（12）：1139–1151.PMID：19717844

[5] Singer DE，Albers GW，Dalen JE，et al.Antithrombotic therapy in atrial fibrillation：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines（8th Edition）.Chest.2008；133（6 Suppl）：546S–592S.PMID：18574273