推拿與西藥治療頸性眩暈療效比較的Meta分析

【摘 要】目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)推拿與西藥治療頸性眩暈的療效差異。方法：檢索推拿治療頸性眩暈的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究文獻(xiàn)，并按照納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，而后評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量并提取有效數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)采用專門軟件RevMan5.0版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：9篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共833例患者。Meta分析結(jié)果顯示，推拿治療頸性眩暈的總有效率和治愈率均優(yōu)于西藥對(duì)照組（P<0.01）；且推拿對(duì)基底動(dòng)脈血流速度的改善亦優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論：推拿治療頸性眩暈的療效明顯優(yōu)于西藥治療。但由于納入研究的試驗(yàn)數(shù)量有限且方法學(xué)質(zhì)量不高，需要更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

【關(guān)鍵詞】推拿；西藥；頸性眩暈；手法；Meta分析

【中圖分類號(hào)】R244.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）10—0485—02

頸性眩暈系頸椎及其周圍軟組織（關(guān)節(jié)囊、韌帶、神經(jīng)、血管、肌肉等）發(fā)生器質(zhì)性或功能性病變所引起的以眩暈為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，亦稱Barre-Lieon綜合癥。是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病。本病除眩暈外，患者常伴有惡心，嘔吐，耳鳴，視物不清等癥狀，且以改變體位尤以扭轉(zhuǎn)頭部時(shí)眩暈加重為特點(diǎn)，嚴(yán)重者可發(fā)生猝倒，嚴(yán)重影響患者的工作、學(xué)習(xí)和生活。頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，觀點(diǎn)眾多。其中椎- 基底動(dòng)脈供血不足和頸交感神經(jīng)功能亢進(jìn)被大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同，部分學(xué)者認(rèn)為頸部本體感覺(jué)紊亂和寰樞關(guān)節(jié)紊亂也是本病

發(fā)生的重要機(jī)制[1]。本病與外傷、頸椎退行性改變、缺乏運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣等諸多 因素相關(guān)。隨著人們生活方式的改變，頸性眩暈的發(fā)病率逐年增高，且逐漸趨于年輕化。調(diào)查顯示[2-3]，30歲以下的頸椎病患者約占總?cè)藬?shù)的11.1%，而某些職業(yè)的發(fā)病率甚至高達(dá)90%以上。因本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病尚無(wú)確切的治療藥物和方法，而推拿治療本病療效顯著。近年來(lái)，采用推拿治療頸性眩暈的相關(guān)報(bào)道越來(lái)越多，且均取得滿意的療效，但仍存在診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，樣本含量偏小等不足，缺乏系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本文通過(guò)檢索推拿與西藥治療頸性眩暈的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并進(jìn)行Meta分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)推拿治療頸性眩暈的臨床療效，為頸性眩暈的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：推拿與西藥治療頸性眩暈的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究（RCT），無(wú)論是否使用盲法，語(yǔ)種不限；（2）研究對(duì)象：有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者的年齡、性別、病程及病例來(lái)源不限；以眩暈為主要臨床表現(xiàn)，伴有頸性眩暈的其他癥狀和體征；X線等輔助檢查符合頸性眩暈診斷；（3）干預(yù)措施：治療組采用推拿治療（推拿手法種類不限），可聯(lián)用其他與對(duì)照組相同的治療方法；對(duì)照組采用西藥治療（藥物種類不限）；（4）結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為總有效率和治愈率；次要指標(biāo)為椎基底動(dòng)脈TCD檢查及臨床癥狀積分。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；兩組患者性別、年齡、病程等未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理或統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果有顯著性差異的試驗(yàn)；無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；重復(fù)文獻(xiàn)；綜述性文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等。

1.2 文獻(xiàn)檢索

系統(tǒng)檢索PubMed（1967-2013），中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI，1984-2013），維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP，1989-2013），萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（1998-2013）。檢索詞為推拿、手法、頸性眩暈，英文檢索詞為“massage ”、“cervical vertigo ”。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)。數(shù)據(jù)提取包括文獻(xiàn)基本信息、患者基線情況、隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)結(jié)果等。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量計(jì)分法，具體內(nèi)容為：①隨機(jī)分組方法是否恰當(dāng)，隨機(jī)分配方案是否隱藏（隨機(jī)且描述具體隨機(jī)方法為2分；隨機(jī)但未描述具體方法為1分）；②是否采用盲法（采用盲法且描述具體方法為2分 ；采用盲法但未描述具體方法為1分）；③是否有研究對(duì)象失訪、退出、違背治療方案，如有，是否在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)作恰當(dāng)處理后采用意向性分析（描述退出與失訪的病例數(shù)和推出的理由1分）。RCT總分為5分，低于3分為低質(zhì)量研究，3-5分為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。先對(duì)各納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用卡方檢驗(yàn)（a=0.05），如各試驗(yàn)研究間同質(zhì)性好則采用固定效應(yīng)模式；如各試驗(yàn)研究間存在異質(zhì)性，需分析異質(zhì)性來(lái)源，去除異質(zhì)性，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行分析。異質(zhì)性源于低質(zhì)研究時(shí)，采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。結(jié)果總有效率采用比值比（Odds ratio，OR）表示，并計(jì)算95%可信區(qū)間（Confidence interval，CI）。最后通過(guò)漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照檢索策略共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)262篇，其中中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)106篇，維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)83篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)72篇，PubMed 1篇（實(shí)際為中文文獻(xiàn)），所有文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)。經(jīng)篩查，去除重復(fù)文獻(xiàn)175篇，通過(guò)閱讀摘要、全文，剔除不合格文獻(xiàn)78篇，最終共納入9項(xiàng)RCT[4-12]，共833例患者。（見(jiàn)表1）

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

從表2中可知：納入研究的大多數(shù)文獻(xiàn)Jadad評(píng)分不高，只有1篇文獻(xiàn)為高質(zhì)量研究。納入的9項(xiàng)研究中，2項(xiàng)研究使用了隨機(jī)數(shù)字表法[5，11]，1項(xiàng)研究采用了分層隨機(jī)法[12]，其余只提及了隨機(jī)字樣；9項(xiàng)研究均交代了基線資料，具有可比性；所有研究均未描述分配隱藏和使用盲法情況；1項(xiàng)研究報(bào)道了病例失訪情況[11]，1項(xiàng)研究報(bào)道了隨訪情況[10]，其余均未描述隨訪。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1總有效率比較：納入的9項(xiàng)研究均統(tǒng)計(jì)了治療的總有效率和治愈率。推拿治療組與西藥對(duì)照組總有效率比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示同質(zhì)性好（X2=5.48，P=0.71，P>0.05），采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。Meta分析顯示治療組總有效率高于對(duì)照組[OR=5.66，95%CI（3.54，9.03），Z=7.26，P<0.01]，見(jiàn)圖1。

圖1：治療組與對(duì)照組總有效率比較

2.3.2治愈率比較：推拿治療組與西藥對(duì)照組治愈率比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示同質(zhì)性好（X2=6.34，P=0.61，P>0.05），采用固定效應(yīng)模式統(tǒng)計(jì)。Meta分析顯示治療組治愈率高于對(duì)照組[OR=4.37，95%CI（3.07，6.21），Z=8.20，P<0.01]，見(jiàn)圖2。

圖2：治療組與對(duì)照組治愈率比較

2.3.3治療后椎基底動(dòng)脈血流情況比較：納入研究中有3項(xiàng)研究對(duì)治療前后椎基底動(dòng)脈血流情況進(jìn)行TCD檢查并比較[7，9，11]，3項(xiàng)研究治療前椎基底動(dòng)脈血流情況均無(wú)明顯差異。圖3所示為治療后基底動(dòng)脈血流情況比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示同質(zhì)性好（X2=0.89，P=0.64，P>0.05），采用固定效應(yīng)模式統(tǒng)計(jì)。Meta分析顯示治療組對(duì)基底動(dòng)脈血流速度改善優(yōu)于對(duì)照組[OR=5.04，95%CI（3.60，6.48），Z=6.84，P<0.01]。

圖3：治療后基底動(dòng)脈血流情況比較

2.3.4發(fā)表偏倚：從圖4中可以看出，漏斗圖圖形不對(duì)稱，表明納入研究的9篇文獻(xiàn)存在發(fā)表行偏倚，產(chǎn)生偏倚的原因主要有陰性結(jié)果的文章發(fā)表較少、方法學(xué)質(zhì)量較低、臨床研究樣本量較小等。

圖4：推拿與西藥治療頸性眩暈總有效率的漏斗圖

3 討論

頸性眩暈一般是由頸椎椎體、頸椎關(guān)節(jié)、周圍軟組織等發(fā)生病變所引起，關(guān)節(jié)紊亂及軟組織疾病是頸性眩暈的重要特征。推拿治療本病具有針對(duì)性強(qiáng)、安全性高、見(jiàn)效快、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)勢(shì)，易于被患者接受。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示推拿手法治療頸性眩暈的療效明顯優(yōu)于西藥治療。但在系統(tǒng)評(píng)價(jià)過(guò)程中，仍存在不足之處，主要是納入研究的試驗(yàn)數(shù)量有限且方法學(xué)質(zhì)量不高。納入研究的9篇研究，只有1篇為高質(zhì)量研究。多數(shù)研究?jī)H提及隨機(jī)未描述具體隨機(jī)方法，所有文獻(xiàn)均未描述分配隱藏和盲法設(shè)計(jì)，僅有2項(xiàng)研究進(jìn)行隨訪；部分研究還存在樣本量小，治療組與對(duì)照組樣本量差異較大等不足。以上均是導(dǎo)致偏倚發(fā)生的潛在因素。目前，推拿治療頸性眩暈的方法眾多，且缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；部分手法在操作過(guò)程中缺乏規(guī)范性指導(dǎo)，存在安全隱患；推拿手法治療頸性眩暈臨床療效顯著，但機(jī)制研究與實(shí)驗(yàn)研究不夠等。因此，未來(lái)研究需要設(shè)計(jì)嚴(yán)格的多中心、大樣本、高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證推拿治療頸性眩暈的療效。

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基金項(xiàng)目：

吉林省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No.201215162）