鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范化管理初探

【中圖分類號(hào)】R969.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）10—0447—02

具有殺菌或抑菌活性的藥物一般統(tǒng)稱為抗菌藥物，具體包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學(xué)合成藥物。是通過細(xì)菌、放線菌、真菌等微生物經(jīng)培養(yǎng)而得到的某些產(chǎn)物，或者是用化學(xué)半合成法制造的相同或類似的物質(zhì)，也可化學(xué)直接合成。

由細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等多種病原微生物所引起的感染性疾病是目前危害人類健康的重要疾患之一，其中細(xì)菌性感染最為常見，是導(dǎo)致患者眾多疾病終末期死亡的重要因素?？咕幬飸?yīng)用以來對(duì)于由細(xì)菌引起的感染性疾病的治療發(fā)揮了重要作用，成了臨床應(yīng)用最為廣泛的藥物之一，治愈并挽救了無數(shù)患者的生命。與其他藥物不同的是，由于濫用、誤用等不合理使用，產(chǎn)生的不良后果也在相應(yīng)地增加，從而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的增大、患者治療失敗、醫(yī)療資源浪費(fèi)以及給患者健康造成重大損害，甚至致殘致死。因此加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的規(guī)范化管理，控制細(xì)菌耐藥，提升感染性疾病的治療水平，是為了更有效地治療疾病、保障廣大人民群眾就醫(yī)安全。同時(shí)，對(duì)抗菌藥物臨床使用的規(guī)范化管理，也是建立國家藥品供應(yīng)保障體系和基本藥物制度，控制不合理藥物治療費(fèi)用的重要手段。

在此，結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范化管理中的幾點(diǎn)做法介紹如下：

1 抗菌藥物合理使用的必要性

醫(yī)師對(duì)使用抗生素藥理作用、適應(yīng)證等掌握不全，不重視病原學(xué)檢查，憑經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，有的不了解各類抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、給藥劑量、給藥途徑及間隔時(shí)間等方面不規(guī)范，個(gè)別醫(yī)生受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，從而加速了藥源性疾病的發(fā)生率。大眾媒體大量刊播抗菌藥物廣告，夸大其治療作用，誤導(dǎo)了消費(fèi)者。使用抗菌藥物的誤區(qū)表現(xiàn)在：抗菌藥物可以預(yù)防感染；抗菌藥物可以外用；廣譜抗菌藥物比窄譜抗菌藥物效果好；新的抗菌藥物比老的抗菌藥物好；抗菌藥物是消炎藥。對(duì)我院2002年住院患者使用抗菌藥物情況進(jìn)行調(diào)查，住院患者中使用抗菌藥物的占78.9%， 其中使用廣譜抗菌藥物或聯(lián)合使用2種以上抗菌藥物的占51%，大大超過了國際平均水平。20世紀(jì)20年代，醫(yī)院感染的主要是鏈球菌。中國近2000萬聽力障礙的殘疾人中，相當(dāng)多數(shù)人是不合理使用氨基糖苷類抗菌藥造成的。喹諾酮類抗生素進(jìn)入我國僅僅20多年，耐藥率已經(jīng)達(dá)到60%-70%。我國ADR中心監(jiān)測(cè)的不良反應(yīng)報(bào)告病例數(shù)抗生素占了所有中西藥報(bào)告病例數(shù)的近一半，其數(shù)量和嚴(yán)重程度都排在各類藥品之首。

20世紀(jì)50年代，在歐美首先發(fā)生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，這種感染很快席卷了全球，有5000萬人被感染，死亡達(dá)50多萬人。為了使抗菌藥物在發(fā)揮最大治療效應(yīng)的同時(shí)，使不良反應(yīng)減少到最低，合理使用抗菌藥物就顯得十分重要。

任何藥物的作用都是具有兩面性的?？咕幬镆彩侨绱耍湟皇欠乐渭膊。Ｕ辖】?；其二是對(duì)人體造成不良反應(yīng)，難以避免，對(duì)社會(huì)帶來危害。目前，還不能達(dá)到研制的抗菌藥物有益無害。因此，強(qiáng)化抗菌藥物的使用權(quán)限過程，結(jié)果監(jiān)管，使其應(yīng)用利大于弊；合理使用抗菌藥物就是安全、有效、經(jīng)濟(jì)適當(dāng)用藥。國家食品藥品監(jiān)督管理局規(guī)定，從2004年7月1日起，在全國范圍內(nèi)，所有零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方才能銷售抗菌藥物。

2 堅(jiān)持正確使用抗菌藥物

醫(yī)師在給患者使用抗菌藥時(shí)，首先應(yīng)明確患者的臨床指征，證明患者確實(shí)存在感染，確定引起感染的病原體，最好能進(jìn)行細(xì)菌學(xué)診斷和體外藥敏試驗(yàn)，選擇療效高、毒性低的抗菌藥物治療；如果尚未確定，對(duì)于危重感染患者在標(biāo)本送驗(yàn)后立即接受經(jīng)驗(yàn)治療，常采用聯(lián)合用藥或使用廣譜抗菌藥物。另外還應(yīng)考慮抗菌藥物的抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、不良反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)性等。

在患者的感染原確定后應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)考慮病人的具體情況，如年齡、體重、遺傳、機(jī)體的抵抗能力以及哺乳、妊娠、肝、腎功能等等方面的因素。對(duì)妊娠婦女及哺乳期婦女應(yīng)嚴(yán)格控制使用致畸藥物和影響嬰兒生長(zhǎng)的藥物，如四環(huán)素類、氯霉素、琥乙紅霉素、依托紅霉素、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磺胺類、甲硝唑、替卡西林等。對(duì)嬰兒和老年人用藥，要考慮肝、腎功能尚未發(fā)育成熟或已衰退，常造成血藥濃度過高，半衰期延長(zhǎng)，應(yīng)避免使用對(duì)肝、腎有損害的藥物。選擇劑量和療程要適當(dāng)，劑量過小達(dá)不到治療效果，又易引起細(xì)菌耐藥；劑量過大，造成浪費(fèi)，而且可能還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

通過抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防性用藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，防止抗菌藥物的濫用。對(duì)于預(yù)防性用藥只能限于少數(shù)情況，如預(yù)防新生兒眼炎、預(yù)防燒傷、預(yù)防敗血癥以及流行性疾病流行期間的傳播預(yù)防等。

抗菌藥物主要應(yīng)用于細(xì)菌感染引起的疾病，對(duì)各種病毒性感染療效沒有必要使用常規(guī)抗菌藥物。

使用一種抗感染藥能夠控制的感染，不能聯(lián)合用藥；具有明確的聯(lián)合用藥指征的，一般情況限于兩藥聯(lián)用，特別情況也不能超過三藥聯(lián)用；聯(lián)合用藥中至少有一種抗菌藥物對(duì)其致病菌有明顯的抗菌活性，其余的不能有明顯的耐藥性；除抗結(jié)核病時(shí)等少數(shù)情況例外，均不能長(zhǎng)期采用固定組分的聯(lián)合用藥，而且應(yīng)盡最大可能地縮短聯(lián)合用藥的時(shí)間。

3 制訂科學(xué)的治療方案

制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循以下原則：

3.1應(yīng)當(dāng)實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度，按照抗菌藥物分級(jí)進(jìn)行選擇。首先選擇非限制使用級(jí)抗菌藥物，這一類抗菌藥物經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低；其次選擇與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性的非限制級(jí)藥物使用；必要情況下選擇特殊使用級(jí)抗菌藥物，這類抗菌藥物具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用，需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥性，包括新上市不足五年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物，價(jià)格昂貴。

3.2抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。具體把握品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征等方面。

3.3在品種選擇方面醫(yī)師根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥敏結(jié)果、或者當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果，并結(jié)合感染病情選用抗菌藥。

3.4劑量的把握上醫(yī)師須按各種抗菌藥的常用治療劑量范圍用藥。在治療敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等重癥感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)）的感染等抗菌藥物不易到達(dá)部位的疾病時(shí)，用最大治療劑量；治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，用最小治療劑量。

3.5正確確定每日給藥次數(shù)，即用藥時(shí)間向隔十分重要，能夠維持恒定的有效血藥濃度，以充分發(fā)揮藥效，除藥物劑量應(yīng)適宜、給藥次數(shù)的確定依賴于藥物半袁期等因素。給患者使用依賴性抗菌藥時(shí)，給藥間隔時(shí)間可以較長(zhǎng)，每日給藥次數(shù)可以較少；而對(duì)于時(shí)間依賴性抗菌藥給藥間隔時(shí)間宜較短，需要每天多次給藥。

3.6對(duì)于輕癥感染患者可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。對(duì)于口服給藥：，應(yīng)采用口服吸收完全、生物利用度在60%-90%的藥物，比較常用的藥物為多西環(huán)素、米諾環(huán)素、氯霉素、利福平、阿莫西林、頭孢氨芐、克林霉素、頭孢拉定、甲硝唑、氟康唑、左氧氟沙星等。肌注給藥應(yīng)注意某些藥物局部刺激性較強(qiáng)，在局部可以形成硬結(jié)從而影響藥物的吸收。靜脈推注或滴注：嚴(yán)重感染者宜靜脈給藥。

3.7口服療程在7天左右，老年人、兒童、孕婦、肝腎功能差的患者可以酌減；對(duì)于急性感染患者在接受抗菌藥治療時(shí)，通常宜用至體溫正常、癥狀消退后3-4天；感染性心內(nèi)膜炎患者治療4-6周或更長(zhǎng)；傷寒患者在熱退后繼續(xù)用藥7-10天；布魯菌病患者需要治療6周以上，有的患者需要多個(gè)療程；溶血性鏈球菌性咽炎或扁桃體炎患者用青霉素治療，療程在10天以上；流腦、流感桿菌腦膜炎患者的療程為1周；李斯特菌、B組鏈球菌、革蘭陰性桿菌腦膜炎患者的療程為2-3周；肺炎鏈球菌肺炎患者用藥至熱退后3-5天；革蘭陰性桿菌、葡萄球菌肺炎患者的療程為3-4周；軍團(tuán)菌、支原體、衣原體肺炎患者的療程為2-3周；單純性膀胱炎患者的療程為3-5天；急性腎盂腎炎患者的療程為2周，反復(fù)發(fā)作上尿路感染者可延長(zhǎng)至4-6周；急性前列腺炎患者的療程為10天，慢性感染者治療1-3個(gè)月。

4 抗菌藥物的不良反應(yīng)

最常見的胃腸反應(yīng)，抗菌藥物的毒性反應(yīng)臨床較多見，如及時(shí)停藥可緩解和恢復(fù)，但亦可造成嚴(yán)重后果。主要有以下幾個(gè)方面：（1）神經(jīng)毒性反應(yīng)；（2）造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)；（3）腎毒性反應(yīng)；（4）抗生素可致菌群失調(diào)，引起維生素B族和K缺乏，也可引起二重感染。后遺效應(yīng)是指停藥后的后遺生物效應(yīng)，如鏈霉素引起的永久性耳聾。許多化療藥可引起“三級(jí)”作用。利福平的致畸率為4.3%，氯霉素、灰黃霉素和某些抗腫瘤抗生素有致突變和致癌作用等。長(zhǎng)期以來，抗菌藥物的臨床應(yīng)用一直占據(jù)醫(yī)院用藥的首位。對(duì)治療疾病起到了舉足輕重的作用。然而，我們陷入了“感染—用抗菌藥物——培養(yǎng)出耐藥菌株——造成新的感染——再用抗菌藥物”的惡性循環(huán)的怪圈。

5 抗菌藥物的管理

5.1成立醫(yī)院藥事管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)抗菌藥物管理。醫(yī)院藥事管理委員會(huì)辦公室掛靠在感染管理科，抗菌藥物管理辦公室在藥事委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)抗菌藥物應(yīng)用管理：（1）制定醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理細(xì)則并組織實(shí)施與監(jiān)督；（2）定期對(duì)抗菌藥物應(yīng)用情況、全院微生物監(jiān)測(cè)情況及醫(yī)院感染情況進(jìn)行總結(jié)、分析和通報(bào)；及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息及臨床經(jīng)驗(yàn)用藥方案；指導(dǎo)臨床抗菌藥物使用；（3）結(jié)合醫(yī)院抗菌藥物使用及微生物監(jiān)測(cè)情況有計(jì)劃調(diào)整醫(yī)院抗菌藥物的購進(jìn)、使用和停用；（4）督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則；（5）組織相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；（6）組織檢查與考評(píng)；（7）組織評(píng)價(jià)各類抗菌藥物的不良反應(yīng)，提出淘汰療效較差和不良反應(yīng)嚴(yán)重的抗菌藥物的建議。

5.2管理方法

5.2.1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)，把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任、醫(yī)師綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。

5.2.2對(duì)院、科、醫(yī)師抗菌藥物臨床應(yīng)用情況每月開展調(diào)查。具體包括抗菌藥物品種、規(guī)格、劑型、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度。組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員運(yùn)用信息化手段，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。在此基礎(chǔ)上對(duì)抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入抗菌藥物供應(yīng)目錄。

5.2.3抗菌藥物管理辦公室定期對(duì)病原體分布、種類、藥敏及院內(nèi)感染情況進(jìn)行綜合分析，并向全院通報(bào)。每月對(duì)臨床抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查，將調(diào)查結(jié)果向藥事委員會(huì)報(bào)告，并具體落實(shí)藥事委員會(huì)作出對(duì)抗菌藥物臨床使用進(jìn)行調(diào)整的決定。

5.2.4、三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)含有抗菌藥物應(yīng)用內(nèi)容（如抗菌藥物使用、更改及停用等）；臨床藥師要加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)，參加查房，主動(dòng)為臨床用藥服務(wù)，并向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。

5.2.5不以任何形式將醫(yī)師開出的藥品處方與醫(yī)師個(gè)人或所在科室進(jìn)行經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。

5.2.6抗菌藥物使用率要嚴(yán)格控制在50%以下。

5.2.7執(zhí)行情況納入醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理考核。與科室掛鉤，與個(gè)人掛鉤，獎(jiǎng)懲分明。