我院門急診抗菌藥物臨床應用情況及分析

【摘 要】目的：了解我院門急診抗菌藥物應用的合理性。方法： 隨機抽取我院2013年3---7月門急診使用抗菌藥物處方 6909 張，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方點評管理辦法》、相關疾病指南及專家共識，對抗菌藥物的臨床應用情況進行合理性性評價及統(tǒng)計分析。結果：無聯(lián)合使用指征 7張（占4.48%），選用藥物不合理22張（占14.10%），診斷不明確，使用指征不明確 28張（占17.95%），給藥途徑不合理 2張（占1.282%），聯(lián)合用藥不適宜 14張（占8.974%），無使用抗菌藥物指征 23張（占14.74%），處方書寫不規(guī)范 20張（占12.82%），禁忌癥 1張（占0.641%），用法用量不適宜 39張（占25.00%）。結論：我院門診抗菌藥物臨床應用基本合理，但仍存在部分不合理現(xiàn)象，需加強抗菌藥物臨床合理應用的監(jiān)督指導。

【關鍵詞】門急診；抗菌藥物；合理用藥

【中圖分類號】R978 .1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004—7484（2013）10—0440—02

抗菌藥物在臨床應用中極為廣泛，使各種感染性疾病得到較好治療，但是抗菌藥物的不合理使用造成了當前的多種耐藥情況，三代頭孢的濫用導致的ESBL酶的產生，目前細菌高產Ampc型酶合并有外膜孔蛋白缺失時，尚可對碳青霉素類耐藥，β內酰胺分類中3組染色體介導的金屬酶可水解除氨曲南以為的各種β內酰胺類，包括碳青霉素類，而且不能為β內酰胺酶抑制劑所抑制 [1]，因此抗菌藥物的合理使用成為全社會廣泛關注的問題，為了解我院門急診抗菌藥物的使用現(xiàn)狀，遏制抗菌藥物的濫用行為，筆者對我院3—7月門急診抗菌藥物使用情況進行了隨機抽樣調查分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

資料來源于2013年3—7月我院具抗菌藥處方資格的全部門急診醫(yī)師抗菌藥物處方（本分析統(tǒng)計處方數(shù)據不包含中藥房處方），抽查以抗菌藥物使用比例排名順序，不足50張的醫(yī)師全部抽查，超過50張抗菌藥使用的醫(yī)師抽取50張。按事先設定的項目分別統(tǒng)計患者年齡、診斷、用藥品種、聯(lián)合用藥情況、給藥途徑、使用頻率，將所有數(shù)據統(tǒng)計匯總后制成Excel表格，依據《抗菌藥物應用指導原則》、《醫(yī)院處方點評管理辦法（試行）》【2】、相關疾病指南及專家共識，藥品說明書等判斷抗菌藥物的用藥指征、用法用量等合理與否。

2 結果 共抽查門急診抗菌藥物處方6909張?zhí)幏?，其中不?guī)范及不合理處方156張，處方合格率為97.74%。

2.1 無聯(lián)合使用指征 該類情況主要以診斷尿路感染、前列腺炎等病例聯(lián)合使用較多，診斷為復雜性尿道病例，醫(yī)師給予頭孢呋辛酯片、左氧氟沙星膠囊、呋喃妥因片三聯(lián)治療，復雜性尿路感染期主要致病菌以大腸埃希菌為多見，少數(shù)為變形桿菌屬等，左氧氟沙星為一廣譜抗菌藥物，能覆蓋主要病原菌，且呋喃妥因目前對尿路感染中的大腸埃希菌具很好的抗菌活性，對于該患者適宜的治療使用左氧氟沙星聯(lián)合呋喃妥因即可。診斷為上呼吸道感染病例，醫(yī)師給予克林霉素磷酸酯針聯(lián)合左氧氟沙星氯化鈉注射液，對于上呼吸道感染，大多由病毒引起，病程具自限性，一般不給予抗菌藥物治療，極少數(shù)患者繼發(fā)細菌感染，以肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌為主，治療以青霉素類或一二代頭孢為首選，對以上過敏者，可選用大環(huán)內酯類?！?】

2.2 選用藥物不合理 在調查中，發(fā)現(xiàn)急診處方中部分醫(yī)師在外傷的預防使用抗菌藥物中存在不合理情況，診斷擦挫傷的患者預防使用抗菌藥物中選用左氧氟沙星膠囊，未嚴格把握喹諾酮類藥物使用指征。診斷左手指皮膚裂傷的患者，使用復方加酶抑制劑預防感染，預防用藥不以覆蓋耐藥菌為目的，不推薦復方加酶抑制劑作為預防用藥，同時該類問題中部分醫(yī)師在對于皮膚裂傷等預防用藥中選用三代頭孢頭孢他美酯作為預防用藥，選用起點高。在一例診斷酒精中毒、右足皮膚裂傷病例中， 醫(yī)師給予克林霉素磷酸酯針靜脈滴注，克林霉素磷酸酯針有神經肌肉阻滯作用，對于已有酒精中毒癥狀的患者，使用該藥物易加重呼吸抑制現(xiàn)象。在急性乳腺炎病例中醫(yī)師選用頭孢地尼分散片口服，乳腺炎主要致病菌為金葡菌，應選用青霉素類藥物或一、二代頭孢，選用抗菌藥起點高。

2.3 診斷不明確，使用指征不明確 在本次調查中，發(fā)現(xiàn)處方臨床診斷術語不規(guī)范，不能體現(xiàn)患者是否存在細菌感染，造成藥師無法判斷診斷與用藥的相符性，例如腹痛待診、上呼吸道感染、頭痛待診、尿路結石、膽囊結石等，均使用抗菌藥物治療，缺乏相應的病原學指征。尿路結石和膽囊結石如未合并感染均無使用抗菌藥物指征。

2.4 給藥途徑不合理 在診斷喉炎的病例中，醫(yī)師給予硫酸慶大霉素注射液16萬單位霧化吸入，一日兩次，在成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識中提出，宜盡量避免抗菌藥物的局部應用，抗菌藥物在皮膚黏膜局部應用很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，易引起過敏反應或導致耐藥菌產生【4】，迄今為止，我國尚無專供霧化吸入的抗菌藥物制劑，而臨床多以供靜脈使用的注射劑代替，而靜脈制劑并不能完全適用于霧化給藥，靜脈制劑中含有防腐劑，如酚、亞硫酸鹽等，可誘發(fā)支氣管哮喘，對于慶大霉素注射劑的霧化使用，臨床使用較多，但其療效及安全性尚缺乏充分的循證醫(yī)學證據【5】。

2.5 聯(lián)合用藥不適宜 診斷前列腺炎病例，醫(yī)師給予鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3g*3瓶，用法用量0.3g qd 靜脈滴注，乳糖阿奇霉素0.25g*6支，用法用量0.5g qd 靜脈滴注，在對于急性細菌性前列腺炎或慢性細菌性前列腺炎的門診治療中，宜選用在前列腺組織和前列腺液中可達到有效濃度的抗菌藥物，如氟喹諾酮類、復方磺胺甲噁唑、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類藥物，而急性感染期，氨基糖苷類、頭孢菌素類也能滲透炎性前列腺組織，達到一定藥物濃度，因此可在急性期選用，但因β內酰胺類藥物不能很好的穿透前列腺，并不建議單藥治療，而建議聯(lián)合氨基糖苷類治療效果更好，急性細菌性前列腺炎其主要病原菌為大腸埃希菌（占75%），極少數(shù)為其他腸桿科細菌或沙眼衣原體，ABX指南當中對急性細菌性前列腺炎提出一線治療用藥首選喹諾酮類，二線用藥為TMP-SMX，對于門診治療患者口服者，首選口服方案：環(huán)丙沙星500mg po，2次/天×28天，或氧氟沙星200mg po，2次/天×28天.對喹諾酮類藥物過敏者，TMP-SMX×1片po，2次/天×28天或TMP×1片po，2次/天×28天，局部尿路病原體大腸埃希菌耐藥菌株，對其一線用藥或二線用藥耐用應按照指南選擇，如果耐藥率≥10%，選擇以頭孢菌素為基礎的方案。而對于急性細菌性前列腺炎需靜脈用藥患者，可給予頭孢曲松或頭孢噻肟鈉聯(lián)合慶大霉素治療，直至不能耐受改口服方案至體溫正常48小時之后口服至滿28天。對于慢性前列腺炎患者，其主要致病菌與急性期大致相同，不推薦經驗性治療，針對病原體治療仍以喹諾酮類首選，對喹諾酮類藥物過敏者，可選用多西環(huán)素、米諾環(huán)素、TMP-SMX，療程需1--3個月，一般為4--6周，但應注意多西環(huán)素與米諾環(huán)素對尿路感染病原菌中多數(shù)對四環(huán)素族的耐藥【6】。在本病例中，左氧氟沙星為一廣譜抗菌藥物，對革蘭氏陰性菌活性強，對革蘭氏陽性菌也有作用，同時對非典型病原菌也有效，無聯(lián)合使用乳糖阿奇霉素針必要。

2.6無使用抗菌藥物指征 在處方抽查中發(fā)現(xiàn)，診斷為痛風性關節(jié)炎 醫(yī)師給予頭孢丙烯分散片口服，痛風性關節(jié)炎是體內嘌呤代謝紊亂所致的尿酸沉積于關節(jié)面，引起的局部粒細胞浸潤繼炎癥反應的一種疾病，屬非化膿性非特異性炎癥反應，無使用抗菌藥指征。同時部分診斷為冠心病、陳舊骨折、氣血虛夾淤等無使用指征病例醫(yī)師也給予了抗菌藥治療。

2.7處方書寫不規(guī)范 我院為電子處方，但在處方錄入過程中依然存在書寫不規(guī)范情況，例如處方前記中兒科患者體重項書寫為0Kg，造成藥師無法合理判斷用藥劑量，部分處方出現(xiàn)臨床診斷術語不規(guī)范或處方正文中藥物的用法或用量未標注等不規(guī)范情況。

2.8禁忌癥 藥物時使用過程中，醫(yī)師應嚴格掌握其禁忌癥，在診斷為右肩胛骨折、多處皮膚擦傷感染的16歲患者中，醫(yī)師給予左氧氟沙星氯化鈉注射液靜脈滴注，左氧氟沙星因其可影響未成年人骨骼形成，禁用于18歲以下人群【7】。

2.9 用法用量不適宜 該類問題中主要以頭孢呋辛酯片及阿奇霉素顆粒、部分時間依賴性抗菌藥物的用法用量不適宜為主，例如診斷為肺炎的 2歲兒童，體重11.5Kg， 醫(yī)師給予阿奇霉素顆粒用法用量為0.125g qd po，阿奇霉素顆粒用于小兒肺炎時，第1日，按體重10mg/Kg頓服，第2—5日，每日按體重5mg/Kg頓服。頭孢呋辛酯片其用法為一日兩次，而部分醫(yī)師一日三次給予。在調查中發(fā)現(xiàn)，克林霉素磷酸酯針、頭孢西丁針等均為時間依賴性抗菌藥物，需一日多次給藥以達到有效血藥濃度，而多數(shù)處方均一日給藥一次，給藥頻率不合理。對于門診患者如不能達到一日多次給予者，可給予一次靜脈制劑后轉為口服序貫治療給予。

從本次的門急診抗菌藥物臨床應用的調查分析來看，我院抗菌藥物使用基本合理，但也存在處方書寫不規(guī)范、給藥途徑不合理、選用藥物不合理、無使用抗菌藥指征等情況，我院應加強對《抗菌藥物臨床應用指導原則》的學習，組織抗菌藥物專題培訓，加強抗菌藥物使用的監(jiān)督管理，保障患者用藥安全。

參考文獻：

[1] 汪復 張嬰元等； 實用抗感染治療學 人民衛(wèi)生出版社 2005年10月第1版

[2] 衛(wèi)生部 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）【S】衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）28號2010，2，10.http：//gov.cn/gzdt/2010-03/04/content--1547080.htm

[3][4] 衛(wèi)生部 組長汪復 抗菌藥物臨床應用指導原則 2004年8月

[5] 成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組 《成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識》 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志2012年3月第11卷第2期 http：//www.cjrccm.com

[6] ABX指南—感染性疾病的診斷與治療—第二版 Bartlett，J.G、 Auwaerter，P.G、Pham，P.A ISBN：978-7-5023-7332-0 科學技術文獻出版社

[7] 左氧氟沙星注射液說明書

作者簡介：

伍勇 （1973--），女，大學?？疲鞴芩帋?，執(zhí)業(yè)藥師 臨床藥師。

陳邦忠（1970--），男，大學本科，副主任中醫(yī)師。