護(hù)理干預(yù)在食管癌圍手術(shù)期呼吸道管理中的應(yīng)用

【摘 要】目的：探討食管癌圍手術(shù)期呼吸道管理的護(hù)理干預(yù)方法，預(yù)防和減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。方法：回顧性地收集了兩組食管癌手術(shù)的病例，選擇30例實(shí)施加強(qiáng)圍術(shù)期呼吸道護(hù)理干預(yù)為實(shí)驗(yàn)組，在未實(shí)施加強(qiáng)圍術(shù)期呼吸道護(hù)理干預(yù)的病例中隨機(jī)選擇30例為對照組。分析比較兩組食管癌病例術(shù)后有效咳嗽排痰的效果及常見肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)后有效咳嗽排痰的效果明顯優(yōu)于對照組，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組。結(jié)論：加強(qiáng)食管癌圍術(shù)期呼吸道的護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)有效咳嗽排痰，有效減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

【關(guān)鍵詞】食管癌；圍手術(shù)期；護(hù)理干預(yù)；肺部并發(fā)癥

【中圖分類號】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0423—02

食管癌是一種常見的消化道腫瘤，我國是世界上食管癌的高發(fā)地區(qū)之一，男性多于女性，發(fā)病年齡多在40歲以上[1]。開胸手術(shù)對患者呼吸功能產(chǎn)生較大影響，術(shù)后咳嗽排痰不暢易引起阻塞性肺炎、肺不張。為此，我科從2012年開始對食管癌患者加強(qiáng)了圍手術(shù)期呼吸道管理的護(hù)理干預(yù)，制定系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施，收到了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1一般資料

自2011年1月到2013年1月期間，我科共收治食管癌病例共604例，本研究從2011年1月到2012年1月的食管癌病例298例中隨機(jī)取30例設(shè)為對照組，將2012年2月到2013年1月的食管癌病例306例中隨機(jī)取30例設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。對30例實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施加強(qiáng)圍術(shù)期的呼吸道管理。兩組患者在年齡、性別、慢性病史及手術(shù)方式上無顯著性差異（P>0.05）。詳見表1。

1.2判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1咳嗽排痰標(biāo)準(zhǔn)[2]

有效：痰液全部能自行咳出，咳痰量>5ml/次，聽診肺部呼吸音正常，X線顯示余肺完全復(fù)張。欠佳：痰液較易咳出，咳痰量<5ml/次，聽診肺部呼吸音無干濕啰音，呼吸音基本正常，X線顯示余肺基本復(fù)張。無效：痰液不易咳出，聽診肺部可聞及痰鳴音或啰音，X線顯示余肺復(fù)張不完全。

1.2.2病例篩選標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)前行胸部CT檢查，患側(cè)胸腔無嚴(yán)重粘連。（2）術(shù)前進(jìn)行心肺等重要臟器檢測，檢查結(jié)果顯示均能耐受全身麻醉及手術(shù)，排除重度限制性通氣功能障礙。（3）術(shù)前輔助檢查結(jié)果無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

總結(jié)對比兩組患者術(shù)后咳嗽排痰效果及肺部并發(fā)癥發(fā)生情況的相關(guān)數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后咳嗽排痰效果

兩組患者術(shù)后咳嗽咳痰效果比較，實(shí)驗(yàn)組患者咳嗽排痰效果優(yōu)于對照組患者，數(shù)據(jù)差異具有顯著性意義（P<0.01），見表2。

2.2 術(shù)后肺部并發(fā)癥

兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥比較，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組患者，術(shù)后發(fā)生肺不張的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 護(hù)理方法

對照組給予常規(guī)的圍手術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前戒煙，進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽咳痰訓(xùn)練，術(shù)后引流管護(hù)理、協(xié)助咳嗽排痰等。實(shí)驗(yàn)組患者除給予常規(guī)護(hù)理外還加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理干預(yù)，具體護(hù)理措施如下：

3.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù)

3.1.1 全面評估肺功能狀況，積極治療呼吸系統(tǒng)疾病

術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行整體評估，常規(guī)檢查心電圖、肺功能、胸片、血?dú)夥治龅?。對于肺功能減退者，給予間斷吸氧2-3L/min，2次/d，每次2h。對于長期吸煙合并慢性支氣管炎或者咳嗽頻繁、咳痰黃粘者術(shù)前3d開始用0.45%鹽水5ml加沐舒坦30mg行霧化吸入，3次/d，每次15-20min，以濕化氣道，稀釋痰液，并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，控制感染，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。

3.1.2 著重加強(qiáng)呼吸功能鍛煉

對吸煙者，入院時(shí)護(hù)士耐心說明吸煙的危害及對手術(shù)的不利影響，勸其戒煙2周以上。適當(dāng)增加運(yùn)動如散步、爬樓梯，以增加肺活量。向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后有效咳嗽排痰的重要性，術(shù)前強(qiáng)化呼吸功能鍛煉，入院第1天開始，指導(dǎo)患者行呼吸功能鍛煉，除了延續(xù)以往的鍛煉方式如深呼吸、有效咳嗽咳痰外，還重點(diǎn)加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練器—三球儀的鍛煉，具體方法：取出三球儀，將通氣管連接到訓(xùn)練器旁側(cè)突出接口處，將訓(xùn)練器垂直擺正放在病人面前，開始呼吸訓(xùn)練之前，保持正常呼吸，嘴含住通氣管吸氣口。保持一個(gè)低的吸氣流，讓第一個(gè)球升起來，盡可能長時(shí)間的保持該球上升所處的位置，而第二、三個(gè)球處于原來初始位置。增加吸氣流，使第一、二球升到最高位置，第三個(gè)球處于原來初始位置，最后盡力達(dá)到最大吸氣流，使第三個(gè)球全部完全升起到最高位置。每天鍛煉3次，每次10-15min。

3.1.3 重視口腔護(hù)理

口腔衛(wèi)生狀況的好壞與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生有直接的關(guān)系[3]。入院時(shí)，護(hù)士耐心講解口腔清潔的重要性，督促患者每日早晚刷牙，飯后用溫開水漱口。有活動性義齒的患者，每餐后都應(yīng)清洗義齒，每天晚上睡前可以將義齒摘下，將取下的義齒放在床頭柜上的冷水杯中，每日換水至少1次[4]。

3.2 術(shù)后呼吸道護(hù)理干預(yù)

3.2.1繼續(xù)加強(qiáng)呼吸功能鍛練，保持呼吸道通暢

術(shù)后第1天待患者生命體征平穩(wěn)后應(yīng)繼續(xù)鼓勵(lì)患者用呼吸訓(xùn)練器行呼吸功能鍛煉，以促進(jìn)患側(cè)肺部早日復(fù)張，每次鍛煉時(shí)間應(yīng)視患者具體情況而定，以不引起胸悶氣促為宜。常規(guī)給予愛全樂氧氣霧化吸入，霧化液配制方法：0.45%鹽水5ml+愛全樂500ug。完畢后立即協(xié)助患者叩背及有效咳嗽咳痰，對于自主咳嗽效果不滿意的，護(hù)士協(xié)助按壓患者胸骨上窩總氣管處，誘發(fā)反射性咳嗽。出現(xiàn)痰液粘稠不易咳出時(shí)，可增加沐舒坦霧化吸入，有利于稀釋痰液，促進(jìn)有效咳痰。若經(jīng)上述方法痰液仍無法咳出，且出現(xiàn)呼吸急促、氧飽和度下降、肺部呼吸音低可聞及痰鳴音，應(yīng)及時(shí)給予床邊吸引器吸痰。若痰液處于較深部，普通吸引器無法吸出痰液時(shí)，應(yīng)配合醫(yī)生行纖維支氣管鏡下吸痰。

3.2.2注重肺部聽診

患者回病房當(dāng)天，應(yīng)每2h聽診1次，以后每班護(hù)士聽診1次。囑患者取坐位或側(cè)臥位，聽診順序由肺尖開始，自上而下，由前胸部到側(cè)胸部到背部，左右胸部對比聽診，聽診時(shí)囑病人作深呼吸。注意聽診呼吸音的部位、強(qiáng)度、性質(zhì)。如聽到異常呼吸音或聽到呼吸音與病情不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。

3.2.3加強(qiáng)禁食期間的口腔護(hù)理，預(yù)防吸入性肺炎

術(shù)后患者禁食期間，唾液分泌減少，且常不便進(jìn)行刷牙、漱口，口咽部細(xì)菌易于大量繁殖。同時(shí)胃管對咽部的刺激，易引起咽部的炎癥，引起呼吸道感染。因此，做好口腔護(hù)理，對預(yù)防呼吸道感染非常重要。我們應(yīng)每班檢查患者的口腔狀況，告知患者保持口腔清潔的重要性。用口護(hù)刷蘸取滅菌水擦拭口腔，2-3次/d，每次咳痰后用生理鹽水漱口。

3.2.4積極鎮(zhèn)痛，重視早期活動

護(hù)士按（VAS）疼痛評分法每班評估患者疼痛。當(dāng)患者出現(xiàn)急性胸部疼痛時(shí)，需要結(jié)合手術(shù)方式、置管位置、生命體征、胸部體征，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間，分析疼痛的原因，給予對癥處理。我院采用自控式微量鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行靜脈或硬膜外鎮(zhèn)痛，保留72h，當(dāng)患者感覺到疼痛時(shí)可以按下按鈕啟動鎮(zhèn)痛泵以快速輸入藥物進(jìn)行止痛。鎮(zhèn)痛泵使用完后，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)一步使用其他藥物鎮(zhèn)痛。充分鎮(zhèn)痛后，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動。術(shù)后應(yīng)向患者講明早期活動及功能鍛煉的重要性及意義，以取得患者的配合。全麻清醒后，患者生命體征平穩(wěn)，鼓勵(lì)患者行深呼吸、雙下肢屈伸等床上活動，指導(dǎo)患側(cè)肢體行五指屈伸、握拳運(yùn)動。術(shù)后第1天開始鼓勵(lì)患者經(jīng)常變換體位，護(hù)士協(xié)助患者翻身及床上坐起活動，加強(qiáng)患側(cè)肢體功能鍛煉。胸腔引流管拔除以后，應(yīng)鼓勵(lì)患者下床活動，活動量應(yīng)循序漸進(jìn)，活動時(shí)要密切觀察患者的病情變化。設(shè)專人陪護(hù)，注意安全。

4 討論

食管癌術(shù)后由于患者年齡因素、長期吸煙史、術(shù)前放療、麻醉影響、疼痛因素、身體虛弱等原因易致呼吸道功能減弱，分泌物潴留氣道，若不及時(shí)處理，可引起肺不張和阻塞性肺炎，重者可致呼吸衰竭。筆者認(rèn)為術(shù)后肺部并發(fā)癥重在預(yù)防，因此做好圍手術(shù)期的呼吸道管理至關(guān)重要。

我科制定系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施，著重加強(qiáng)圍手術(shù)期的呼吸功能鍛煉，除了延續(xù)以往的鍛煉方法，普及使用三球儀訓(xùn)練器。入院時(shí)由護(hù)士親自示教，每日評估，提高了患者的依從性，減少對術(shù)后配合的茫然心理；重視口腔護(hù)理干預(yù)，通過護(hù)士充分宣教其重要性，提高了患者的認(rèn)知和行為能力；術(shù)后保持呼吸道通暢，采用愛全樂氧氣霧化吸入，葛小琴[5]等研究證明愛全樂氧氣霧化吸入同時(shí)具有給藥、霧化、氧療的優(yōu)點(diǎn)，能有效稀釋痰液，解除氣道痙攣，改善通氣；護(hù)士加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)患者的無效咳嗽時(shí)即使予以糾正。本次研究中，我們還發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者由于切口疼痛、睡眠紊亂等原因，產(chǎn)生不同程度的悲觀、焦慮情緒，這對術(shù)后康復(fù)是非常不利的。因此在整個(gè)護(hù)理干預(yù)過程中，我們將心理護(hù)理貫穿始終，緩解了患者的不良情緒，降低了術(shù)后肺部并發(fā)癥，同時(shí)也提高了病人對護(hù)理質(zhì)量的滿意度。

李建芳[6]研究分析了78例高齡病人開胸手術(shù)后發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的原因，提出加強(qiáng)圍術(shù)期老年病人呼吸功能訓(xùn)練及良好的呼吸道管理，可減少開胸術(shù)后呼吸道并發(fā)癥。何菊芳[7]等對97例食管癌手術(shù)病例實(shí)施圍術(shù)期呼吸道護(hù)理干預(yù)與同期的93例食管癌手術(shù)病例作比較，研究指出前者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于后者，差異有顯著性意義。在本組實(shí)驗(yàn)中，實(shí)施圍術(shù)期呼吸道護(hù)理干預(yù)的實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后咳嗽排痰效果明顯優(yōu)于對照組的患者，數(shù)據(jù)差異有顯著性意義（P<0.01），術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組患者，術(shù)后肺不張的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由于本次為小樣本實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后肺炎發(fā)生率雖低于對照組，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有待于今后擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

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[7] 何菊芳，蔣紅琳，薛紅.食管癌圍手術(shù)期加強(qiáng)呼吸道護(hù)理干預(yù)的方法及效果分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21（16）：141-142.

作者簡介：

周曉君，1982年，女，浙江杭州，本科，護(hù)師，浙江省腫瘤醫(yī)院胸外科從事臨床護(hù)理工作。