顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期的護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）10—0422—02

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm）系顱內(nèi)動(dòng)脈壁的局部囊性膨出，好發(fā)于顱內(nèi)動(dòng)脈分叉和主干的分支處，破裂后可產(chǎn)生劇烈的頭痛以及不同程度的意識(shí)障礙和植物功能障礙。動(dòng)脈瘤一旦破裂，如不及時(shí)治療，常常導(dǎo)致患者致死或致殘，幸存者仍可再次出血。對(duì)2011年6月至2012年6月145例動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的圍手術(shù)期的護(hù)理，取得滿意的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組男75例，女70例，年齡15—60歲，105例以蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，30例無癥狀，行CT或MR檢查偶然發(fā)現(xiàn)。其中后交通動(dòng)脈瘤75例，前交通動(dòng)脈瘤5l例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤13例，基底動(dòng)脈瘤3例，椎動(dòng)脈3例。所有病例均經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。117例行開顱夾閉動(dòng)脈瘤頸手術(shù)治療，25例行介入栓塞手術(shù)治療，3例放棄治療。

1.2治療方法：1 17例行開顱夾閉動(dòng)脈瘤頸手術(shù)均在氣管插管、全麻、控制性低血壓下實(shí)施。25例行介入栓塞手術(shù)均在氣管插管、全麻、全身肝素化抗凝后，通過全腦血管造影放置6F導(dǎo)引管，選擇直徑與動(dòng)脈瘤體相當(dāng)?shù)腉DC經(jīng)微導(dǎo)管送人動(dòng)脈瘤內(nèi)進(jìn)行栓塞。

2 結(jié)果

117例行開顱夾閉動(dòng)脈瘤頸手術(shù)治療患者lll例恢復(fù)良好，4例偏癱，死亡2例。25例行介入栓塞手術(shù)治療患者，其中24例致密栓塞，1例大部分栓塞，血管造影檢查，動(dòng)脈瘤不再顯影，載瘤動(dòng)脈通暢，血管造影證實(shí)所有病例一次性或分次栓塞治療成功，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血體征動(dòng)態(tài)觀察患者意識(shí)、生命體征，瞳孔及肢體活動(dòng)，注重有無頭痛、嘔吐、血壓升高等顱內(nèi)壓增高癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血及再出血的體征。患者要絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。常規(guī)給予小劑量果導(dǎo)片保持大便通暢，防止用力大便導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高引起再出血的危險(xiǎn)。

3.1.2腦血管痙攣的防治：腦血管痙攣的主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙和其他神經(jīng)功能障礙。部分患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病理體征。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔的動(dòng)態(tài)變化及雙側(cè)肢體的肌張力和活動(dòng)情況。頭痛、意識(shí)障礙、腦膜刺激征進(jìn)行性加重，持續(xù)高熱均提示為腦血管痙攣的先兆，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑持續(xù)低流量吸氧，合理使用抗血管痙攣藥，我科常規(guī)在診斷為SAH后，均應(yīng)用尼莫同注射液50ml微量推泵勻速持續(xù)靜脈輸入，速率為4ml/h，及應(yīng)用必存和易達(dá)生等防止腦血管痙攣的藥物。需密切觀察患者的血壓、心率變化，保證用藥安全。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1嚴(yán)密觀察顱內(nèi)出血：由于術(shù)中、術(shù)后抗凝藥的常規(guī)應(yīng)用，極易引起顱內(nèi)出血，所以手術(shù)后患者回ICU時(shí)，接診護(hù)士要向手術(shù)醫(yī)生詳細(xì)了解手術(shù)過程及術(shù)中出血情況、抗凝藥的應(yīng)用等。密切觀察病情變化，24小時(shí)專人監(jiān)護(hù)，麻醉未醒無自主呼吸的患者予呼吸機(jī)控制呼吸.自主呼吸恢復(fù)患者給予持續(xù)低流量吸氧，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。每15—30分鐘觀察生命體征、血氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)、瞳孑L、肢體活動(dòng)情況等，病情平穩(wěn)后改為每2小時(shí)觀察一次?？刂蒲獕涸冢?30—140）/（80～90）mmHg，防止血壓過高再灌注引起腦出血，血壓過低腦灌注量不足引起腦缺血。定時(shí)測量體溫，如發(fā)熱，及時(shí)給予降溫，以免加重腦耗氧。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，保持水電解質(zhì)的平衡。

3.2.2保持呼吸道通暢：麻醉未清醒前去枕平臥，如果出現(xiàn)嘔吐的患者，要頭偏向健側(cè)，及時(shí)吸出口腔、鼻腔、呼吸道的分泌物，防止誤吸。術(shù)后一天，清醒后血壓平穩(wěn)者，抬高床頭150一300以利于顱內(nèi)靜脈回流。昏迷的患者定時(shí)翻身拍背，有氣管插管和氣管切開的患者要加強(qiáng)濕化氣道、做好霧化吸人等護(hù)理，如NSloml+沐舒坦15mg霧化吸入.鼓勵(lì)清醒患者咳嗽、咳痰，防止肺部感染。

3.2.3飲食：麻醉清醒后6 h，無吞咽障礙，腸鳴音正常者方可進(jìn)少量流食，以后逐漸改為軟食、普食。不能進(jìn)食者給予鼻飼以保證術(shù)后機(jī)體的營養(yǎng)供應(yīng)，胃腸功能紊亂者可行腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、消化道出血。

3.3并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.1腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血常見的并發(fā)癥，是造成患者死亡和致殘的主要原因。腦血管

痙攣是由多種因素所致，如：神經(jīng)因素、機(jī)械因素、生物化學(xué)因素等。一旦發(fā)生腦血管痙攣緩解比較困難。腦血管痙攣術(shù)前術(shù)后都可發(fā)生，發(fā)生時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙、局灶生命體征如偏癱，并伴有血壓下降等。腦血管痙攣多開始于出血72 h后，在7 d達(dá)到高峰。動(dòng)脈瘤破裂圍手術(shù)期腦血管痙攣發(fā)生率為40%～60%，且持續(xù)2—3周他）。為減少腦血管痙攣的發(fā)生，現(xiàn)采用了以下幾種方法。早期手術(shù)：蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生5一羥色胺，兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)作用于腦血管發(fā)生血管痙攣?；颊咧杏?0%早期手術(shù)，盡早清除積血，可防止腦血管痙攣的發(fā)生。應(yīng)用鈣拮抗劑：我科常規(guī)在診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血后應(yīng)用鈣拮抗劑：尼莫地平50 IIll（10 mg），該藥可抑制鈣進(jìn)入腦血管平滑肌細(xì)胞，解除腦血管痙攣，增加腦血流量，具有改善腦循環(huán)和腦代謝，保護(hù)腦組織的作用。輸入尼莫地平時(shí)護(hù)理人員要使用聚乙烯微量輸液管，根據(jù)患者體重嚴(yán)格控制藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度，首次2 ml/h，以后根據(jù)患者生命體征及耐受情況逐漸加快速度。輸入過程中注意觀察血壓變化。

3H治療：即高血壓、高血容量和血液稀釋療法。該方法是在排除了腦梗塞和顱內(nèi)高壓并已夾閉了動(dòng)脈瘤之后進(jìn)行。首先用生理鹽水、乳酸林格溶液，以100—150 ml/h的速度靜脈輸入，并輸入膠體液。擴(kuò)容時(shí)，護(hù)理人員做好各項(xiàng)指標(biāo)的檢測，如中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓等。動(dòng)脈瘤未夾閉的患者血壓維持在120—150 mmHg之間，如已經(jīng)夾閉，血壓可升到160～200 mmHg。經(jīng)過上述方法的治療與護(hù)理，患者中有4%患者因腦血管痙攣而死亡，97%患者平穩(wěn)度過腦血管痙攣期。

3.3.2腦積水動(dòng)脈瘤破裂后約有1/3的患者發(fā)生腦積水，多數(shù)可以自行消退，約1/5的患者可因腦積水引起癥狀。護(hù)理人員需細(xì)心觀察患者的意識(shí)、記憶力、大小便情況。

3.4出院指導(dǎo)

應(yīng)根據(jù)患者的不同情況制定個(gè)體化的出院指導(dǎo)。一般出院后休息l一3個(gè)月，避免勞累，保持良好心態(tài)，避免情緒激動(dòng)。合理飲食，多食蔬菜水果，保持大便通暢，禁煙禁酒。遵囑服藥，抗癲癇藥物同住院用法和用量，一般帶藥量3個(gè)月。術(shù)后患者遠(yuǎn)離磁場（金屬夾），有效控制血壓，避免血壓過高過低而引起的動(dòng)脈瘤夾移位、脫落。應(yīng)用藥物與物理相結(jié)合的方法，循序漸進(jìn)、持之以恒地完成康復(fù)訓(xùn)練，使患者盡快恢復(fù)神經(jīng)功能，提高生存質(zhì)量。三個(gè)月后復(fù)查，必要時(shí)隨時(shí)就診。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科常見且危害極大的疾病之一，目前主要以開顱夾閉動(dòng)脈瘤頸與血管內(nèi)彈簧栓塞為重要治療方法。通過細(xì)心科學(xué)的觀察和護(hù)理，127例行開顱夾閉動(dòng)脈瘤頸手術(shù)治療患者124例恢復(fù)良好，3例偏癱。18例行介入栓塞手術(shù)治療患者，其中16例致密栓塞，2例大部分栓塞，血管造影檢查，動(dòng)脈瘤不再顯影，載瘤動(dòng)脈通暢，血管造影證實(shí)所有病例一次性或分次栓塞治療成功，無并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)做好出院指導(dǎo)，按時(shí)復(fù)查，加強(qiáng)訪視，對(duì)于促進(jìn)康復(fù)也有著重要意義。