護理干預(yù)氣管切開患者留置胃管鼻飼的相關(guān)問題探討

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0403—01

氣管切開多為昏迷、不能進食的患者，常需留置胃管鼻飼食物和藥物。氣管切開的患者放置金屬氣管套管，使患者氣道不能被完全封閉，由于吸痰的刺激，患者容易出現(xiàn)嗆咳，甚至持續(xù)劇咳，導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流。長期留置胃管的刺激，患者的環(huán)狀括約肌受到不同程度的損傷和功能障礙，易發(fā)生食物反流、吸人性肺炎的危險。這不僅增加了肺部感染的概率，而且給臨床救治帶來了困難[1]。我院自2010年12月～2012年12月期間，共收治40例顱腦手術(shù)后實施氣管切開并留置胃管病人進行護理干預(yù)，現(xiàn)將其有關(guān)問題探討如下。

1 臨床資料

我科自2010年12月～2012年12月共有氣管切開并鼻飼的患者40例，男38例，女2例。年齡67～93歲，其中腦出血11例，重型顱腦損傷3例，慢性阻塞心肺疾病26例。氣管切開時間5-325天，鼻飼時間4-424天，其中，有7例發(fā)生食物反流，因鼻飼時體位不當導(dǎo)致的2例；鼻飼方法不當導(dǎo)致的1例；吸痰刺激引起的2例；胃出血導(dǎo)致的1例；胃潴留導(dǎo)致的1例。上述7例患者經(jīng)抽胃液證實胃管仍在胃內(nèi)。因食物反流而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的肺部感染、呼吸困難、呼吸衰竭等癥狀，根據(jù)不同的情況，采取相應(yīng)的護理干預(yù)后，肺部病癥得到了有效地控制，促進了患者的康復(fù)。

2 胃管護理護理干預(yù)

2.1 插胃管注意事項 插管前吸凈氣管內(nèi)痰液，患者取仰臥位，頭墊枕頭，保持頭、頸、軀干在同一水平上，用石蠟油充分潤滑胃管后輕輕插入，當胃管插入16～18cm感阻力增加時，由輔助人員拔出氣管套管0.5～1.0cm，操作者將胃管順勢往下插入，待胃管通過氣管切開部位后，輔助人員再將氣管套管返回原位，操作者繼續(xù)插管至50～65cm（常規(guī)長度增加5-10cm），然后用膠布妥善固定。正常情況下食管、胃賁門在不進食時處于關(guān)閉狀態(tài)，不會發(fā)生胃內(nèi)容物反流，但腦出血、重型顱腦損傷的患者由于神經(jīng)肌肉損傷，植物神經(jīng)功能紊亂，食管、胃平滑肌存在一定程度的收縮無力，活動不協(xié)調(diào)或肌癱瘓，使胃賁門處于半開放狀態(tài)，胃內(nèi)容物易反流、使胃管接近幽門部，可有效地減少鼻飼反流的發(fā)生。

2.2 鼻飼的護理 鼻飼前首先檢查胃管刻度看胃管有無脫出，是否盤曲在口腔，再回抽胃液并觀穿胃液顏色，如胃液顏色呈咖啡色或鮮紅色應(yīng)留標本送檢，暫停鼻飼并報告醫(yī)生處理。在給患者進行鼻飼前，應(yīng)常規(guī)抽取患者胃液，檢查胃管是否在胃內(nèi)，判斷患者是否有胃潴留。如果抽出胃液清亮，較少食物殘渣，表示患者沒有胃潴留。如抽出殘留液多于100ml，可推遲鼻飼或減少鼻飼量。氣管切開病人鼻飼時床頭抬高30。以上反流發(fā)生率較低。鼻飼量視患者消化情況而定，一般250～300ml/次，鼻飼次數(shù)：每日8～10次，溫度以38℃～40℃為宜。每次鼻飼時問15～20min。間隔時間1.5～2h為宜。食物溫度過高，灌食速度過快、量過多，均可增加胃腸道的刺激。引起患者嘔吐造成食物反流。鼻飼后30min內(nèi)避免翻身、叩背、吸痰、口腔護理等操作，以防胃內(nèi)容物反流誤吸。只要病情允許，在鼻飼后1～2h內(nèi)應(yīng)給患者采取頭胸部抬高300～450的體位，可有效防止胃內(nèi)容物反流。如病人無不適，于2h后將床頭放平。

2.3 保持胃管的有效通暢鼻飼的飲食應(yīng)選無渣流質(zhì)，藥物應(yīng)充分研碎。每次鼻飼流質(zhì)前后應(yīng)注入少許溫開水，防止流質(zhì)殘留在胃管。

2.4 正確選擇鼻飼的方法 ①持續(xù)喂養(yǎng)方法：即將營養(yǎng)奶及勻漿液通過輸液泵調(diào)節(jié)滴數(shù)，24h持續(xù)注入患者胃內(nèi)，或持續(xù)注入3～4h，間歇休息1h后再注入。此種方法能有效防止胃過度擴張，有利于胃的消化、吸收，減少胃潴留及食物反流，比較適合氣管切開患者。②間歇喂養(yǎng)方法：國內(nèi)醫(yī)院大多采用間歇喂養(yǎng)方法，即“頓、頓”的喂養(yǎng)方式。通過臨床研究證實，間歇喂養(yǎng)方法較符合生理的情況，且能刺激胃腸道激素的周期性釋放。本組患者均采用此法。

2.5拔除胃管時間 患者清醒或吞咽功能恢復(fù)并拔除氣管套管后試飲水無不適時再拔除胃管為宜。長期鼻飼的患者每月更換胃管一次，晚上喂完餐后拔管，次日晨從另一側(cè)鼻孔插入。

3 氣管切開的護理

3.1 氣管套管的護理 氣管套管妥善固定， 防止滑出造成窒息。為防止空氣中塵埃、細菌進入氣道，要求用生理鹽水濕化的紗布覆蓋在套管口，把生理鹽水裝入空的新潔靈噴霧消毒瓶內(nèi)，均勻噴灑在套管口紗布上或用一次性注射器抽吸生理鹽水均勻的推灑在覆蓋于管口紗布上。此種方法與傳統(tǒng)護理方法比較具有不易污染，而且方法簡便。氣管套管采用“一次性使用氣管切開導(dǎo)管”，一般一個月更換一次，有污染時隨時更換，從而克服了傳統(tǒng)使用金屬套管因消毒可能不達標而引起氣道感染的弊端。

3.2 病人在切開當日需取平臥位并密切注視病人的呼吸以及面色，以免由于套管轉(zhuǎn)動角度過大而發(fā)生病人窒息。護理人員要同病人進行有效地交流與溝通，明確解答病人不清楚的疑問，因此護理人員在采取各項護理操作之前應(yīng)事先向患者進行簡要的說明，站在病人的立場，以關(guān)切的態(tài)度與輕巧熟練的操作給患者以安全感，盡量取得患者的信任與配合。通過每天二次的霧化操作來降低病人痰液的粘稠程度，做好病人的口腔保健工作，由于在人體口腔中每0.01ml的分泌液中含有106～108個細菌，因此，需做好口腔衛(wèi)生預(yù)防工作，氣管內(nèi)套管需經(jīng)常給予消毒，并去除其中的痰痂；做好切口的換藥工作，注意保持切口處的清潔、干燥，防止發(fā)生感染。同時查看病人胸部及頸部等各處，確定是否有異常；病房的濕度應(yīng)該保持在70%～80%范圍內(nèi)，溫度在22℃～25℃ 左右為宜，同時做好病房的消毒與清潔工作。

3.3 正確有效排痰掌握吸痰指征[2]，有痰鳴音或SpO2下降到90%以下時吸痰，鼻飼前應(yīng)吸盡氣道內(nèi)痰液，以免鼻飼后吸痰嗆咳使腹壓增高而引起反流。如痰液過多需隨時吸痰者，鼻飼后應(yīng)進行氣囊充氣再吸痰，吸痰動作應(yīng)輕柔，首次吸痰時間不超過15s，深度不超過氣管外套管的長度（7-8cm）。

3.4 反流、誤吸的護理 出現(xiàn)反流、誤吸時患者常出現(xiàn)嗆咳，注意觀察痰液的性狀及量。如發(fā)現(xiàn)病人痰液較平時突然增多，顏色有變化，應(yīng)判斷痰液與鼻飼流質(zhì)的顏色、性狀是否相同。如果確定是胃內(nèi)容物反流所致誤吸，必須明確引起的原因并加以糾正，必要時停止鼻飼。如患者呼吸困難，取右側(cè)臥位，吸除氣道內(nèi)的吸人物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進一步反流。出現(xiàn)反復(fù)食物反流時應(yīng)警惕是否胃管插入過深，在胃內(nèi)反折后胃管頭部朝上到賁門部位。本組有5例連續(xù)幾次鼻飼后均有食物反流的患者，經(jīng)檢查胃管插入深度和結(jié)合患者身高分析，認為可能系胃管頭部在胃內(nèi)彎曲向上，從而導(dǎo)致注入的食物反流。立即抽吸胃內(nèi)容物，暫停鼻飼一餐，并調(diào)整胃管長度后，未再出現(xiàn)反流?；蛘咦襻t(yī)囑給予胃動力藥如嗎叮啉，促進胃排空，減少反流。

4 總結(jié)

護理人員應(yīng)具備扎實全面的專業(yè)護理知識，盡職盡責，嚴格無菌操作才能夠做好相應(yīng)的護理工作。對顱腦手術(shù)后實施氣管切開并留置胃管的病人給予精心護理干預(yù)才能在最大程度上減輕病人及家屬的痛苦，同時能夠提高病人的治療率以及生活質(zhì)量[3]。

參考文獻：

[1] 劉俊，邢春光，劉云霞.高齡患者氣管切開術(shù)后應(yīng)用機械通氣的護理體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，14（4）：522.

[2] 王森.膨肺在ICU機械通氣患者吸痰中的臨床應(yīng)用[J].中國實用護理雜志，2011，7（22）：15-16.

[3] 陳建芬，季玲，朱濱.兩種氣道濕化法在氣管切開術(shù)病人應(yīng)用中的效果觀察[J].護理研究，2008，22（12）：3350-3351.