靜脈留置針在臨床護理中的應(yīng)用分析

【摘 要】目的：去除影響靜脈留置針留置時間的因素，減少留置針的并發(fā)癥，最大限度的發(fā)揮留置針持續(xù)留置的優(yōu)點。方法：對150例使用靜脈留置針的患者進行調(diào)查。 結(jié)果：靜脈留置針的使用，為危重患者急救、臨床藥物治療、重復(fù)用藥和供給營養(yǎng)，提供了最方便，最快捷，最有效的途徑。提高了工作效率。 結(jié)論：消除靜脈留置針使用中的不良問題，提高使用成功率，已成為護理實踐工作中的一項重要臨床問題。

【關(guān)鍵詞】靜脈留置針 應(yīng)用； 護 理

【中圖分類號】R47 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0395—02

靜脈留置針又稱套管針，由先進的生物材料制成。近年來在我國逐漸應(yīng)用于臨床，已成為臨床治療、急救用藥及供給營養(yǎng)的重要途徑。特點是：操作簡單，套管柔軟，套管在靜脈內(nèi)留置時間長而不易穿破血管壁。既減輕了患者由于反復(fù)穿刺而造成的痛苦，又減少了護士的工作量，提高了工作效率[1]。如何正確使用靜脈留置針是護理工作者研究的新內(nèi)容?，F(xiàn)將靜脈留置針應(yīng)用技術(shù)的研究情況綜述如下。

1 操作方法

1.1 血管及留置針的選擇

1.1.1 血管的選擇：對使用靜脈留置針的血管選擇宜用相對粗直、有彈性、血流豐富、無靜脈瓣、避開關(guān)節(jié)且易于固定的血管；患兒可選擇耳后靜脈、額正中靜脈、顳淺靜脈及其額角分支等較粗直的血管[2]。緊急心臟起搏、低血容量性休克的搶救、中心靜脈壓的測定、胃腸外營養(yǎng)等治療，宜選用股靜脈或頸外靜脈[3]；長期臥床的患者，盡量避免在下肢遠端使用靜脈留置針，且留置時間不宜過長，因久病臥床的患者易形成血栓。發(fā)生在靜脈的血栓比動脈多4倍，發(fā)生在下肢的血栓又比上肢多3倍[4]；燒傷患者可供使用的血管較少，更應(yīng)注意血管部位的選擇，由于上肢靜脈干線短，下肢靜脈干線長，選位順序應(yīng)先上肢后下肢[5]；靜脈穿刺困難者特別是晚期腫瘤患者，可應(yīng)用腹壁靜脈穿刺放置靜脈留置針。腹壁靜脈是末梢小靜脈，血流慢，壓力低，活動度小，靜脈留置針不易脫落或堵塞，對患者的生命維持起著重要作用。

1.1.2 留置針型號的選擇：留置針的大小依據(jù)患者病情、年齡及血管情況分別選用18G～24G等型號。有主張在不影響輸液速度的前提下，應(yīng)用細、短留置針。因相對小號的留置針進入血管后漂浮在血管中，能減少機械性摩擦及對血管內(nèi)壁損傷，從而降低機械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生，可相對延長留置時間。

1.2 穿刺方法：四肢淺靜脈穿刺法：選擇粗直、彈性好且活動方便的血管，距穿刺點10～15cm扎止血帶，使肢體遠端的靜脈充盈度達最佳狀態(tài)是穿刺成功的關(guān)鍵。消毒穿刺部位后，旋轉(zhuǎn)松動留置針外套管。以15°～30°角進針，見回血后降低穿刺角度，繼續(xù)沿血管進針1～2mm，使外套管尖端全部進入血管，右手固定針芯，左手推入外套管，松開止血帶固定。郭德芬等通過3種靜脈留置針?biāo)凸芊椒ǖ难芯堪l(fā)現(xiàn)，送外套管時邊退針芯邊置入外套管，穿刺成功率高。

頭皮靜脈穿刺法：頭皮靜脈是小兒靜脈留置針穿刺的常用部位。操作者右手拇指與中指握住套管回血腔兩側(cè)，食指輕按在外套管上面，無名指、小指與患兒頭皮接觸固定，以15°～30°角緩慢進針，直刺血管，見回血后，降低角度再進入1～2mm。拇指、中指固定針芯，以食指背側(cè)面輕輕彈送外套管，直至全部置入血管內(nèi)。右手將長約4cm的3M透明膠帶，以穿刺點為中心平整粘貼，透明膠帶上緣在外管針翼一半處，右手拇指與食指持肝素帽，左手食指、中指按外套管尖端處，即食指緊貼透明膠帶下緣按壓，以阻斷回流血為宜。右手無名指與小指夾針芯退出，拇指、食指迅速將肝素帽對口旋上外套管，雙手?jǐn)Q緊肝素帽，再次固定。小兒血管細，壓力低，小兒頭皮套管針細小、柔軟，穿刺后不易回血或不回血，使穿刺判斷失誤。如果使用負(fù)壓穿刺，既用10ml注射器的生理鹽水，針頭與套管針連接，施以負(fù)壓使針頭進入血管后盡快見到回血，避免盲目進針穿破血管。

頸外靜脈穿刺法：該靜脈具有離心臟近、官腔粗大、位置表淺、易充盈辨認(rèn)等特點。操作方法：患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，暴露頸外靜脈，常規(guī)消毒，右手食指和拇指持套管針針翼，左手轉(zhuǎn)動針芯，使針尖斜面朝向右手大拇指后折疊針翼，左手食指固定和壓迫頸外靜脈，拇指拉緊穿刺處皮膚，以胸鎖乳突肌中點為穿刺點，與皮膚呈15°～30°角進針，入皮后呈10°～15°角沿靜脈方向行走，見少許回血即降低穿刺針角度，沿血管前行1～2mm，右手固定針芯，左手將外套管全部送入靜脈內(nèi)，右手緩緩抽出針芯，連接輸液器上的T型連接管，自粘性無菌敷料固定。

股靜脈穿刺法：股靜脈管腔粗大，血流量大，血管固定，走行直，遠離心臟，呈正靜脈壓，不易導(dǎo)致空氣誤入，靜脈周圍無重要結(jié)構(gòu)， 并發(fā)癥少，且操作簡單，穿刺成功率高，特別是搶救危重患者時可很快建立靜脈通道，積極發(fā)揮作用[3]。操作方法：患者下肢伸直并略外展外旋，局部消毒，在腹股溝韌帶下方2～3cm ，股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處，用16G粗針刺一小口，直達皮下，右手持接20GA的Vialon管內(nèi)針的注射器，針頭斜面向上，針干與皮膚呈30°～45°角指向臍部刺入。在進針過程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負(fù)壓見內(nèi)針有暗紅色血液通暢流出時，右手固定內(nèi)針不動，左手將外套向前進2mm ，再將針干壓低至約15°角，捻轉(zhuǎn)外套管向前進入股靜脈這樣可避免外套管打折，提高穿刺成功率。

腋下靜脈穿刺法：此項技術(shù)適用于新生兒，需兩人配合，將患兒仰臥于預(yù)熱的開放式輻射臺上，是穿刺上肢肢體與軀干成110—145角，曝露腋窩，協(xié)助者固定軀干使患兒與床面呈30—45角。常規(guī)消毒皮膚后，操作者右手食指和拇指持套管針針翼，左手旋動針芯，使針尖斜面朝向大拇指后折疊針翼，左手稍抬高肩部并繃緊腋窩外皮膚，與皮膚呈現(xiàn)出10—25角進針，見回血后再將套管針整體緩慢送入血管內(nèi)0.5厘米，然后拔出針芯，推進注射器內(nèi)鹽水，用無菌透明膠貼固定好套管針，可保留5—7天。此技術(shù)保留時間長，不用反復(fù)多次穿刺，便于搶救用藥，患兒活動不受限，極大程度地減輕了患兒痛苦，并減輕了護士的心理負(fù)擔(dān)，提高了工作效率及護理質(zhì)量。

1.3 固定方法：通常用3L系列透明膠紙以穿刺點為中心固定，既固定針體又保護針眼，此方法簡便易行，特別適用于關(guān)節(jié)部位的固定。對加長靜脈留置針首先按以上方法固定，輸液完畢封管后，將留置針的延長部分緊貼留置針外側(cè)根部向穿刺端反折，然后將反折部分用膠布牢固地固定于針翼上，固定后無血液進入到留置針的反折部分，大大延長導(dǎo)管使用時間。

2 封管技術(shù)

2.1 封管方法：正確封管是留置成功的關(guān)鍵。方法得當(dāng)，可延長置管時間，防止并發(fā)癥的發(fā)生。在臨床上通常采用正壓封管，將封管液3～5ml從肝素帽處的輸液針頭內(nèi)先緩慢推注2～3ml，再邊推余液邊拔出輸液針頭，使封管液充滿整個官腔。但另據(jù)臨床研究認(rèn)為，邊推邊退的封管方法仍存在弊病。由于肝素帽致密度極強，退針時容易將針頭一下子退出留置針外，退針的均勻速度很難掌握，容易造成負(fù)壓封管，導(dǎo)致凝血堵管。而只將針頭斜面進入留置針內(nèi)均勻推注封管液，則不會引起負(fù)壓封管，可使留置時間延長。將刺入肝素帽的針頭向外拔出2/3，然后右手拇指和中指固定針頭尾部，食指固定肝素帽準(zhǔn)備拔針，左手拇指和食指將輸液器滴管上端官腔反折，同時左手中指與大魚際肌捏住茂非氏滴管用力擠壓3～5ml，將茂非氏滴管極其下端部分腔內(nèi)的液體持續(xù)壓至血管內(nèi)。與此同時，右手拇指和中指將針頭逐漸拔出肝素帽，封管結(jié)束。

2.2 封管液的選擇：封管液的選擇是保持輸液通暢的關(guān)鍵。

2.2.1 肝素溶液封管：肝素為一種酸性粘多糖，是臨床常用的抗凝劑，在體內(nèi)外應(yīng)用時均具有強抗凝作用。靜脈留置用肝素溶液封管對于出、凝血機制正常的患者是安全的。

2.2.2 生理鹽水封管：黃麗云等以較為精確的病理檢驗方法研究了小兒不同封管藥物維持時間與血栓形成的關(guān)系，證實可用生理鹽水替代肝素鹽水封管，維持時間可達16h。生理鹽水可用于一般病種患者的封管，并可用于肝素鈉禁忌癥的患者。用生理鹽水封管，免去了加藥程序，減少感染機會，操作簡單，經(jīng)濟有效，擴大了靜脈留置針技術(shù)的使用范圍。但對于特殊病種，如病情危重、心衰、酸中毒者，使用肝素溶液比生理鹽水封管效果要好。

2.2.3 不應(yīng)用封管液：應(yīng)用無針密閉輸液可來福接頭CLC2000型輸液時，由于接頭自身能產(chǎn)生正壓，避免血液返流造成留置針堵塞，可完全取消封管過程。

2.3 封管液劑量的選擇：適量的封管液是防止套管內(nèi)凝血的重要因素之一，大劑量多用效果最佳，但國內(nèi)報道不一。有學(xué)者報道，用生理鹽水10ml或肝素1250U加入5ml生理鹽水內(nèi)，封管成功率100%、99%。陳妙娟等用生理鹽水10ml及20ml進行比較，結(jié)果20ml封管，堵管率顯著低于10ml生理鹽水封管。在新生兒頭皮靜脈留置針不同劑量肝素封管液效果研究中發(fā)現(xiàn)，采用3ml肝素溶液封管留置的天數(shù)明顯多于2ml肝素溶液封管留置的天數(shù)。由于2ml肝素溶液含肝素量相對較少，因此易發(fā)生堵塞。

3 靜脈留置針留置時間

靜脈留置時間在我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，美國輸液護理學(xué)會將套管針留置時間規(guī)定為3d，有報道套管針留置5d內(nèi)靜脈炎的發(fā)生率為零，建議將5d作為常規(guī)留置時間。另有對小兒頭皮靜脈輸液的研究發(fā)現(xiàn)，留置2d與7d并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異，認(rèn)為只要注重護理，避免發(fā)生堵塞和滲漏，留置7d是完全可行的。但是為了防止藥液長期刺激血管造成化學(xué)性靜脈炎和小的血凝塊進入血管造成堵塞留置的天數(shù)最好不超過7d[2]。孫克莎等通過對套管針的使用觀察表明，套管針留置時間還受血液粘稠度影響，血液粘稠度異常的患者靜脈套管針留置時間明顯少于血液粘稠度正常者。

4 常見并發(fā)癥的預(yù)防

靜脈留置針常見的并發(fā)癥主要是靜脈炎、液體外滲和套管堵塞。

4.1 靜脈炎的預(yù)防：引起靜脈炎的主要原因為藥物刺激及機械損傷。老年人血管彈性差，脆性大，抗化學(xué)性、機械性損傷能力下降，易產(chǎn)生靜脈炎。路必瓊等研究發(fā)現(xiàn)管徑<3.0mm的血管留置套管針時，4d內(nèi)靜脈炎發(fā)生率100%，故老年人盡量選用管徑≧3.0mm的靜脈，如手背及四肢其他分支靜脈內(nèi)留置套管針。管徑<4.0mm的血管最佳留置時間為3d，管徑≧4.0mm的血管留置時間為5d。血管好壞是引起靜脈炎因素之一，應(yīng)根據(jù)輸入藥物選擇合適的血管及留置針，嚴(yán)格無菌操作；穿刺部位避免反復(fù)穿刺，操作時動作輕柔；輸入刺激性藥物前后用生理鹽水沖管，強刺激性藥物盡量避免從套管針輸入。

4.2 防止液體外滲：囑患者保持輸液肢體與心臟平齊或稍高。穿刺部位上方衣服勿過緊，避免影響局部血液回流。

4.3 防止套管堵塞：每次輸液完畢正確封管，防止套管內(nèi)血栓形成，保持套管針通暢。如再次輸液時滴速較慢則可用一次性注射器接到套管針上抽回小血栓或注入1：625肝素生理鹽水5ml保持30min，再繼續(xù)輸液。如仍不通暢則應(yīng)考慮拔管。

5 靜脈留置針的護理

5.1 改善和提高護理人員的操作技能 ：隨著社會的發(fā)展，人們對醫(yī)療護理服務(wù)的要求越來越高。 臨床上因護士靜脈穿刺技術(shù)不熟練，抓不住穿刺技巧，或者是慌張從而導(dǎo)致靜脈穿刺失敗的例子不勝枚舉。 徐朝華等通過改進留置針操作方法，降低了堵管的發(fā)生率，延長了留置針留置時間。而身為一名醫(yī)護工作者更應(yīng)該嚴(yán)格要求自己，在實戰(zhàn)中不斷總結(jié)自己的失誤，減少病人院內(nèi)感染機會，勇于創(chuàng)新，并形成自己的一套經(jīng)驗。因為只有醫(yī)護人員自己加強基本功的鍛煉，才能取信于病人。這樣靜脈留置針留置成功幾率才能增加，留置時間便可延長。

5.2 置管前的指導(dǎo)：應(yīng)告之患者置管的優(yōu)點及常見的并發(fā)癥，提高患者的自我保護意識，以便及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并給予正確處理。避免碰撞或用手按揉局部，洗漱、淋浴時防止局部進水引起感染。適當(dāng)限制肢體活動。

5.3 穿刺部位的護理：掌握正確的穿刺方法，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，用無菌膠布固定，隔日更換膠貼1次。用碘伏消毒穿刺部位，避免局部感染。

5.4 密切觀察穿刺部位，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。觀察穿刺局部有無紅、腫、熱、痛及體溫升高，以及套管針是否通暢。一旦發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)立即拔針，并正確處理穿刺局部，以減輕患者的痛苦。

6 結(jié)論

綜上所述，醫(yī)護人員為病人進行靜脈留置針留置前，應(yīng)首先提高自己的操作技能，熟練掌握操作技巧，提高護士的工作效率，延長留置針留置時間。在行靜脈留置針操作之前，應(yīng)根據(jù)患者的病情、治療目的、藥液性質(zhì)，合理選擇穿刺血管及留置針，并在封管時選擇好封管藥液及封管方法，以提高靜脈留置針穿刺置管成功率，延長保留時間。減少并發(fā)癥，從而使病人感到安全和舒適。

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